腦血管痙攣的治療方法有哪些
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腦血管痙攣的治療方法有哪些
陳葵主任醫(yī)師首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
擅長(zhǎng): 神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病、腦血管病、睡眠障礙，以及癲癇、頭痛、頭暈、暈厥等發(fā)作性疾病，以及神經(jīng)官能癥、椎-基底動(dòng)脈盜血綜合征、短暫性腦缺血發(fā)作、額葉癲癇、神經(jīng)痛、阿爾茨海默病等各種神經(jīng)系統(tǒng)疑難病。
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目前對(duì)腦血管痙攣尚無(wú)特效療法，治療原則包括改善血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)、恢復(fù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制、維持有效血容量、保持有效腦灌注、控制顱內(nèi)壓、預(yù)防腦水腫等。
一、病因治療
對(duì)于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，早期病因治療是治療成功的關(guān)鍵，應(yīng)在患者就診后盡早行腦血管造影(或CTA)檢查。一旦證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，視患者情況盡早開(kāi)顱行動(dòng)脈瘤頸夾閉手術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療。
二、藥物治療
1、鈣拮抗劑：在各種鈣拮抗劑中，目前臨床推薦使用的主要是尼莫地平。這是一種具有顱內(nèi)血管高度選擇性的第二代二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，對(duì)于顱內(nèi)血管以外的其他血管擴(kuò)張作用較弱，使用需遵循早期、全程、足量、安全的原則。
2、鎂劑：硫酸鎂(MgSO4)對(duì)腦血管痙攣有一定的防治作用，目前鎂劑防治腦血管痙攣尚未得到其他指南推薦。
3、罌粟堿：罌粟堿是一種血管擴(kuò)張劑，局部應(yīng)用可高度選擇性作用于痙攣動(dòng)脈，但作用時(shí)間短暫，對(duì)老年患者的血管舒張作用下降。
4、其他藥物：
（1）法舒地爾：一種蛋白激酶抑制劑，能減少腦血管痙攣發(fā)生。根據(jù)其使用說(shuō)明，為避免誘發(fā)動(dòng)脈瘤再破裂出血的危險(xiǎn)性，應(yīng)在導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤被夾閉或栓塞后再開(kāi)始使用，而且用藥時(shí)間不宜超過(guò)2周，其劑型為靜脈制劑。
（2）內(nèi)皮素受體拮抗劑：具有緩解血管痙攣的嚴(yán)重程度、降低腦缺血發(fā)生率的趨勢(shì)。
（3）他汀類(lèi)藥物：降低腦血管痙攣的發(fā)生率，改善預(yù)后，目前尚處于臨床試驗(yàn)階段。
三、手術(shù)治療
1、經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)(PTA)：治療大的近段腦動(dòng)脈痙攣，可采用經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)，機(jī)械性地?cái)U(kuò)張狹窄動(dòng)脈，只能用于動(dòng)脈瘤夾閉后發(fā)生的血管痙攣。經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)治療數(shù)小時(shí)后，有60%～70%的患者可獲顯著改善，經(jīng)血管造影證實(shí)管腔恢復(fù)正常，腦血流量增加，臨床癥狀改善，無(wú)血管痙攣再發(fā)現(xiàn)象。但目前對(duì)經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)的療效各家報(bào)道不一，可能與球囊大小、作用時(shí)間長(zhǎng)短、球囊內(nèi)壓力大小的選擇不同有關(guān)，本療法尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。
指征：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，經(jīng)內(nèi)科或藥物治療無(wú)效或血管造影顯示有血管痙攣，經(jīng)CT或MRI檢查未見(jiàn)腦梗死，或當(dāng)采用神經(jīng)介入治療時(shí)發(fā)生腦血管痙攣。
2、腦脊液置換：采用生理鹽水置換腦脊液，也是近年臨床防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣常用的方法之一。在放出血性腦脊液后，可減少蛛網(wǎng)膜下腔的積血，減少氧合血紅蛋白對(duì)腦動(dòng)脈的刺激，因此可較好地防治腦血管痙攣。經(jīng)臨床觀察證實(shí)，該方法對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣確有較好療效。
四、其他治療
血液動(dòng)力學(xué)治療：1、治療方式：升高血壓、擴(kuò)容和血液稀釋合稱(chēng)為3H治療，是臨床較為常用的一種方法。
2、禁忌證：包括破裂的動(dòng)脈瘤尚未夾閉或栓塞，CT顯示已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重腦梗死，顱內(nèi)壓明顯增高，合并嚴(yán)重腦水腫，患者合并嚴(yán)重的原發(fā)性心腎疾病等。
一、病因治療
對(duì)于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，早期病因治療是治療成功的關(guān)鍵，應(yīng)在患者就診后盡早行腦血管造影(或CTA)檢查。一旦證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，視患者情況盡早開(kāi)顱行動(dòng)脈瘤頸夾閉手術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療。
二、藥物治療
1、鈣拮抗劑：在各種鈣拮抗劑中，目前臨床推薦使用的主要是尼莫地平。這是一種具有顱內(nèi)血管高度選擇性的第二代二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，對(duì)于顱內(nèi)血管以外的其他血管擴(kuò)張作用較弱，使用需遵循早期、全程、足量、安全的原則。
2、鎂劑：硫酸鎂(MgSO4)對(duì)腦血管痙攣有一定的防治作用，目前鎂劑防治腦血管痙攣尚未得到其他指南推薦。
3、罌粟堿：罌粟堿是一種血管擴(kuò)張劑，局部應(yīng)用可高度選擇性作用于痙攣動(dòng)脈，但作用時(shí)間短暫，對(duì)老年患者的血管舒張作用下降。
4、其他藥物：
（1）法舒地爾：一種蛋白激酶抑制劑，能減少腦血管痙攣發(fā)生。根據(jù)其使用說(shuō)明，為避免誘發(fā)動(dòng)脈瘤再破裂出血的危險(xiǎn)性，應(yīng)在導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤被夾閉或栓塞后再開(kāi)始使用，而且用藥時(shí)間不宜超過(guò)2周，其劑型為靜脈制劑。
（2）內(nèi)皮素受體拮抗劑：具有緩解血管痙攣的嚴(yán)重程度、降低腦缺血發(fā)生率的趨勢(shì)。
（3）他汀類(lèi)藥物：降低腦血管痙攣的發(fā)生率，改善預(yù)后，目前尚處于臨床試驗(yàn)階段。
三、手術(shù)治療
1、經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)(PTA)：治療大的近段腦動(dòng)脈痙攣，可采用經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)，機(jī)械性地?cái)U(kuò)張狹窄動(dòng)脈，只能用于動(dòng)脈瘤夾閉后發(fā)生的血管痙攣。經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)治療數(shù)小時(shí)后，有60%～70%的患者可獲顯著改善，經(jīng)血管造影證實(shí)管腔恢復(fù)正常，腦血流量增加，臨床癥狀改善，無(wú)血管痙攣再發(fā)現(xiàn)象。但目前對(duì)經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)的療效各家報(bào)道不一，可能與球囊大小、作用時(shí)間長(zhǎng)短、球囊內(nèi)壓力大小的選擇不同有關(guān)，本療法尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。
指征：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，經(jīng)內(nèi)科或藥物治療無(wú)效或血管造影顯示有血管痙攣，經(jīng)CT或MRI檢查未見(jiàn)腦梗死，或當(dāng)采用神經(jīng)介入治療時(shí)發(fā)生腦血管痙攣。
2、腦脊液置換：采用生理鹽水置換腦脊液，也是近年臨床防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣常用的方法之一。在放出血性腦脊液后，可減少蛛網(wǎng)膜下腔的積血，減少氧合血紅蛋白對(duì)腦動(dòng)脈的刺激，因此可較好地防治腦血管痙攣。經(jīng)臨床觀察證實(shí)，該方法對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣確有較好療效。
四、其他治療
血液動(dòng)力學(xué)治療：1、治療方式：升高血壓、擴(kuò)容和血液稀釋合稱(chēng)為3H治療，是臨床較為常用的一種方法。
2、禁忌證：包括破裂的動(dòng)脈瘤尚未夾閉或栓塞，CT顯示已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重腦梗死，顱內(nèi)壓明顯增高，合并嚴(yán)重腦水腫，患者合并嚴(yán)重的原發(fā)性心腎疾病等。
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