滑膜肉瘤的治療方法有哪些
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滑膜肉瘤的治療方法有哪些
張波副主任醫(yī)師華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
擅長: 股骨頭壞死的保頭治療，強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的綜合治療，膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、頸、肩、腰腿痛。
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滑膜肉瘤的治療首選手術(shù)治療，爭取廣泛切除，如有血管受侵，血管需一并切除，切除不徹底，局部復(fù)發(fā)率高。術(shù)后一般均行化療，根據(jù)情況部分患者需放療。
一、藥物治療
1、靶向治療：目前滑膜肉瘤的一線靶向藥物有奧拉單抗，二線藥物有帕唑帕尼和曲貝替定，但療效均不佳。
2、免疫治療：主要有PD-1、CTLA-4等免疫制劑，均未取得滿意療效。
二、手術(shù)治療
手術(shù)治療的原則是施行廣泛切除術(shù)，爭取保留肢體，由于邊緣切除復(fù)發(fā)率可高達(dá)80%以上，故在四肢做不到廣泛切除的病人，截肢仍屬必要。
1、邊緣切除：適用于腫瘤體積比較大，或者是鄰近血管、神經(jīng)的情況。滑膜肉瘤往往發(fā)生在鄰近神經(jīng)、血管的部位，如滑膜肉瘤在肩、腋下和腹股溝、膝關(guān)節(jié)部位切除時(shí)，必須進(jìn)行神經(jīng)、血管的探查，但通常沒必要切除這些結(jié)構(gòu)。暴露神經(jīng)、血管的近端和遠(yuǎn)端，沿神經(jīng)、血管束進(jìn)行細(xì)致的分離，并在必要時(shí)切除動(dòng)靜脈外膜或神經(jīng)束膜。沿腫瘤邊緣切除，首次治療應(yīng)冰凍切片檢查手術(shù)邊緣，根據(jù)病理結(jié)果決定是否進(jìn)一步廣泛切除。
2、廣泛切除：若首次治療誤認(rèn)為良性切除后，或手術(shù)切除不徹底切緣為陽性者，需及時(shí)補(bǔ)充廣泛切除術(shù)，切除腫瘤及其周圍正常組織，是最為常用的手術(shù)治療方法。
3、根治性切除：主要包括截肢等手術(shù)，盡管腫瘤局部復(fù)發(fā)使截肢率增加，但多數(shù)患者還是可以行保肢手術(shù)，而截肢手術(shù)被認(rèn)為是最終的治療手段。
三、放射治療
大部分滑膜肉瘤患者均需要接受放療以提高治愈率，滑膜肉瘤被認(rèn)為是惡性級(jí)別高的肉瘤，輔助放療用于腫瘤大于5cm的患者。輔助放療有很多方式，如外照射(新輔助或輔助)治療、近距離放射療法和調(diào)強(qiáng)放射，每個(gè)方式都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，沒有任何一種方式被證實(shí)特別適用于滑膜肉瘤，但無論哪種放療方式，對(duì)滑膜肉瘤的局部控制都具有很明確的作用。對(duì)于成年滑膜肉瘤患者，在不完全切除后通常推薦放療，但是廣泛切除尤其是較大腫物的廣泛切除后也建議放療。
四、化學(xué)藥物治療
滑膜肉瘤對(duì)化療比較敏感，為獲得最大可能的治愈，所有患者均需要化療。常用藥物包括長春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素等。
1、長春新堿：幾乎所有滑膜肉瘤患者均使用長春新堿，該藥特有的副作用為手足疼痛或下頜、腹部的疼痛，也可以引起神經(jīng)損傷(周圍神經(jīng)病變)導(dǎo)致手足無力(通常可逆)。至今尚無有效保護(hù)性藥物來防止這種神經(jīng)損傷，可嘗試通過使用維生素E和谷氨酰胺來緩解。
2、環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺可能引起膀胱損傷導(dǎo)致血尿，這兩種藥物使用時(shí)應(yīng)給予保護(hù)性藥物，即美司鈉，它可以有效減少這種特殊副作用的發(fā)生。
3、阿霉素：主要的毒性反應(yīng)有白細(xì)胞和血小板減少，約60%~80%的病人可發(fā)生，100%的病人有不同程度的毛發(fā)脫落，停藥后可以恢復(fù)生長；心臟毒性表現(xiàn)為心律失常，ST-T改變，多出現(xiàn)在停藥后的1~6個(gè)月，及早應(yīng)用維生素B6和輔酶Q10可減低其對(duì)心臟的毒性；惡心、食欲減退；藥物溢出血管外可引起組織潰瘍及壞死；用藥后尿液可出現(xiàn)紅色。
一、藥物治療
1、靶向治療：目前滑膜肉瘤的一線靶向藥物有奧拉單抗，二線藥物有帕唑帕尼和曲貝替定，但療效均不佳。
2、免疫治療：主要有PD-1、CTLA-4等免疫制劑，均未取得滿意療效。
二、手術(shù)治療
手術(shù)治療的原則是施行廣泛切除術(shù)，爭取保留肢體，由于邊緣切除復(fù)發(fā)率可高達(dá)80%以上，故在四肢做不到廣泛切除的病人，截肢仍屬必要。
1、邊緣切除：適用于腫瘤體積比較大，或者是鄰近血管、神經(jīng)的情況。滑膜肉瘤往往發(fā)生在鄰近神經(jīng)、血管的部位，如滑膜肉瘤在肩、腋下和腹股溝、膝關(guān)節(jié)部位切除時(shí)，必須進(jìn)行神經(jīng)、血管的探查，但通常沒必要切除這些結(jié)構(gòu)。暴露神經(jīng)、血管的近端和遠(yuǎn)端，沿神經(jīng)、血管束進(jìn)行細(xì)致的分離，并在必要時(shí)切除動(dòng)靜脈外膜或神經(jīng)束膜。沿腫瘤邊緣切除，首次治療應(yīng)冰凍切片檢查手術(shù)邊緣，根據(jù)病理結(jié)果決定是否進(jìn)一步廣泛切除。
2、廣泛切除：若首次治療誤認(rèn)為良性切除后，或手術(shù)切除不徹底切緣為陽性者，需及時(shí)補(bǔ)充廣泛切除術(shù)，切除腫瘤及其周圍正常組織，是最為常用的手術(shù)治療方法。
3、根治性切除：主要包括截肢等手術(shù)，盡管腫瘤局部復(fù)發(fā)使截肢率增加，但多數(shù)患者還是可以行保肢手術(shù)，而截肢手術(shù)被認(rèn)為是最終的治療手段。
三、放射治療
大部分滑膜肉瘤患者均需要接受放療以提高治愈率，滑膜肉瘤被認(rèn)為是惡性級(jí)別高的肉瘤，輔助放療用于腫瘤大于5cm的患者。輔助放療有很多方式，如外照射(新輔助或輔助)治療、近距離放射療法和調(diào)強(qiáng)放射，每個(gè)方式都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，沒有任何一種方式被證實(shí)特別適用于滑膜肉瘤，但無論哪種放療方式，對(duì)滑膜肉瘤的局部控制都具有很明確的作用。對(duì)于成年滑膜肉瘤患者，在不完全切除后通常推薦放療，但是廣泛切除尤其是較大腫物的廣泛切除后也建議放療。
四、化學(xué)藥物治療
滑膜肉瘤對(duì)化療比較敏感，為獲得最大可能的治愈，所有患者均需要化療。常用藥物包括長春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素等。
1、長春新堿：幾乎所有滑膜肉瘤患者均使用長春新堿，該藥特有的副作用為手足疼痛或下頜、腹部的疼痛，也可以引起神經(jīng)損傷(周圍神經(jīng)病變)導(dǎo)致手足無力(通常可逆)。至今尚無有效保護(hù)性藥物來防止這種神經(jīng)損傷，可嘗試通過使用維生素E和谷氨酰胺來緩解。
2、環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺可能引起膀胱損傷導(dǎo)致血尿，這兩種藥物使用時(shí)應(yīng)給予保護(hù)性藥物，即美司鈉，它可以有效減少這種特殊副作用的發(fā)生。
3、阿霉素：主要的毒性反應(yīng)有白細(xì)胞和血小板減少，約60%~80%的病人可發(fā)生，100%的病人有不同程度的毛發(fā)脫落，停藥后可以恢復(fù)生長；心臟毒性表現(xiàn)為心律失常，ST-T改變，多出現(xiàn)在停藥后的1~6個(gè)月，及早應(yīng)用維生素B6和輔酶Q10可減低其對(duì)心臟的毒性；惡心、食欲減退；藥物溢出血管外可引起組織潰瘍及壞死；用藥后尿液可出現(xiàn)紅色。
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