肝外型門靜脈高壓癥的治療方法有哪些
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病情描述：
肝外型門靜脈高壓癥的治療方法有哪些
徐海濤主任醫(yī)師哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
擅長: 以手術(shù)為主對肝癌、膽囊癌、膽管癌、脾腫瘤、胰腺癌、胃癌、腸癌、結(jié)直腸癌等消化道腫瘤進行規(guī)范綜合治療，熟練掌握肝膽、結(jié)直腸、胃腸、乳腺手術(shù)。
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肝外型門靜脈高壓癥的并發(fā)癥嚴重且多發(fā)，因此對門脈高壓給予持續(xù)、有效的治療十分必要。肝外型門脈高壓癥的治療除了治療原發(fā)病外，主要是對癥用藥、內(nèi)鏡治療、介入治療及外科治療。
一、一般治療
發(fā)病期間注意休息，有腹水的需要低鹽飲食，有食管胃底靜脈曲張破裂者需要注意補充血容量。
二、藥物治療
1、復(fù)方甘草酸苷：該藥具有抑制局部過敏反應(yīng)、阻礙花生四烯酸代謝、促進肝細胞增殖及免疫調(diào)節(jié)作用。其重要的副作用是體液潴留、升壓及低血鉀等，所以存在低血鉀患者、醛固酮癥患者不宜應(yīng)用。
2、丁二磺酸腺苷蛋氨酸：該藥可以促進解毒過程，防止肝內(nèi)膽汁淤積作用。其最常見的不良反應(yīng)是惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。
3、生長抑素：該藥可以明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，且不引起體循環(huán)動脈血液的變化，在食管胃底靜脈曲張出血時常用。少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)惡心、眩暈、臉紅等反應(yīng)。
4、普萘洛爾：該藥具有減慢心律，降低心輸出量左右，可以減少內(nèi)臟血流灌注，減少門靜脈血流量，減少胃左靜脈及曲張靜脈血流量，降低壓力。應(yīng)用該藥可能會出現(xiàn)眩暈、神志模糊、心率過緩等，所以存在支氣管哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭者慎用。
5、硝酸甘油：該藥可以松弛血管平滑肌、擴張血管、降低門靜脈壓力。該藥常見的不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、體位性低血壓、惡心、嘔吐等。心肌梗塞、嚴重貧血、青光眼患者等禁用。
三、手術(shù)治療
1、門靜脈分流術(shù)：目的是為降低門靜脈壓力。手術(shù)方式有兩種，一種是選擇性門體分流術(shù)，需要開腹將患者門靜脈的血流分流至下腔靜脈、腸系膜靜脈或腎靜脈，手術(shù)的創(chuàng)傷大，且患者的死亡率較高，臨床應(yīng)用呈下降趨勢；另一種方式是非選擇性門體分流術(shù)，在患者的肝靜脈及門靜脈之間介入通道，將門靜脈血液分流至肝靜脈，達到降低門靜脈高壓的目的，此類手術(shù)臨床應(yīng)用率較高，約為70%~80%。
2、斷流術(shù)：即脾切除的同時手術(shù)阻斷門奇靜脈反常血流的治療，手術(shù)方式有食管下端橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食管下端胃底切除術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)等。其中脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。
3、內(nèi)鏡下套扎術(shù)或注射硬化劑：其通過胃鏡，在食管胃底曲張靜脈周圍的黏膜下層注射硬化劑，使其閉塞，或者在胃鏡下對曲張靜脈進行套扎，達到止血的目的。優(yōu)點是能夠迅速止血，可以多次進行。缺點是并沒有解決門靜脈高壓，容易復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡下套扎加小劑量硬化劑聯(lián)合治療優(yōu)于單純使用硬化劑，且副作用?。辉僭谖傅椎那鷱堨o脈延伸部分注射組織黏合劑，效果更好。
4、介入治療：
（1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)：應(yīng)用介入器械，在X線透視引導(dǎo)下，經(jīng)頸靜脈進入肝內(nèi)，建立肝靜脈及門靜脈主要分支之間的分流通道。并以金屬支架維持其永久性通暢，達到降低門脈高壓，改善和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進腹水吸收作用，是目前應(yīng)用最多的介入治療方法。
（2）經(jīng)皮肝穿刺門靜脈分支栓塞術(shù)：應(yīng)用介入器械，在X線透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮做肝穿刺進入相應(yīng)門靜脈分支，用導(dǎo)絲將動脈導(dǎo)管引入門靜脈分支內(nèi)，交換導(dǎo)管分別進入門靜脈和胃冠狀靜脈并造影測壓。根據(jù)測壓結(jié)果選擇合適的胃管狀靜脈、胃短靜脈進行栓塞，再次性門靜脈造影并測量壓力明確栓塞效果，最后封閉穿刺路徑。該操作曾是上世紀八十年代介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要方法，隨著內(nèi)窺鏡治療技術(shù)和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)的發(fā)展，肝硬化的應(yīng)用有逐漸減少趨勢。
（3）脾動脈栓塞術(shù)：在X線透視觀察下，將導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺股動脈后插入到脾動脈。再經(jīng)導(dǎo)管注入適量特制的小栓塞顆粒，栓塞脾臟全部或部分的小動脈。使相應(yīng)部位的脾組織缺血、梗死、固縮，進入脾臟的血液減少，從而降低門脈壓力。
一、一般治療
發(fā)病期間注意休息，有腹水的需要低鹽飲食，有食管胃底靜脈曲張破裂者需要注意補充血容量。
二、藥物治療
1、復(fù)方甘草酸苷：該藥具有抑制局部過敏反應(yīng)、阻礙花生四烯酸代謝、促進肝細胞增殖及免疫調(diào)節(jié)作用。其重要的副作用是體液潴留、升壓及低血鉀等，所以存在低血鉀患者、醛固酮癥患者不宜應(yīng)用。
2、丁二磺酸腺苷蛋氨酸：該藥可以促進解毒過程，防止肝內(nèi)膽汁淤積作用。其最常見的不良反應(yīng)是惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。
3、生長抑素：該藥可以明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，且不引起體循環(huán)動脈血液的變化，在食管胃底靜脈曲張出血時常用。少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)惡心、眩暈、臉紅等反應(yīng)。
4、普萘洛爾：該藥具有減慢心律，降低心輸出量左右，可以減少內(nèi)臟血流灌注，減少門靜脈血流量，減少胃左靜脈及曲張靜脈血流量，降低壓力。應(yīng)用該藥可能會出現(xiàn)眩暈、神志模糊、心率過緩等，所以存在支氣管哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭者慎用。
5、硝酸甘油：該藥可以松弛血管平滑肌、擴張血管、降低門靜脈壓力。該藥常見的不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、體位性低血壓、惡心、嘔吐等。心肌梗塞、嚴重貧血、青光眼患者等禁用。
三、手術(shù)治療
1、門靜脈分流術(shù)：目的是為降低門靜脈壓力。手術(shù)方式有兩種，一種是選擇性門體分流術(shù)，需要開腹將患者門靜脈的血流分流至下腔靜脈、腸系膜靜脈或腎靜脈，手術(shù)的創(chuàng)傷大，且患者的死亡率較高，臨床應(yīng)用呈下降趨勢；另一種方式是非選擇性門體分流術(shù)，在患者的肝靜脈及門靜脈之間介入通道，將門靜脈血液分流至肝靜脈，達到降低門靜脈高壓的目的，此類手術(shù)臨床應(yīng)用率較高，約為70%~80%。
2、斷流術(shù)：即脾切除的同時手術(shù)阻斷門奇靜脈反常血流的治療，手術(shù)方式有食管下端橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食管下端胃底切除術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)等。其中脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。
3、內(nèi)鏡下套扎術(shù)或注射硬化劑：其通過胃鏡，在食管胃底曲張靜脈周圍的黏膜下層注射硬化劑，使其閉塞，或者在胃鏡下對曲張靜脈進行套扎，達到止血的目的。優(yōu)點是能夠迅速止血，可以多次進行。缺點是并沒有解決門靜脈高壓，容易復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡下套扎加小劑量硬化劑聯(lián)合治療優(yōu)于單純使用硬化劑，且副作用?。辉僭谖傅椎那鷱堨o脈延伸部分注射組織黏合劑，效果更好。
4、介入治療：
（1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)：應(yīng)用介入器械，在X線透視引導(dǎo)下，經(jīng)頸靜脈進入肝內(nèi)，建立肝靜脈及門靜脈主要分支之間的分流通道。并以金屬支架維持其永久性通暢，達到降低門脈高壓，改善和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進腹水吸收作用，是目前應(yīng)用最多的介入治療方法。
（2）經(jīng)皮肝穿刺門靜脈分支栓塞術(shù)：應(yīng)用介入器械，在X線透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮做肝穿刺進入相應(yīng)門靜脈分支，用導(dǎo)絲將動脈導(dǎo)管引入門靜脈分支內(nèi)，交換導(dǎo)管分別進入門靜脈和胃冠狀靜脈并造影測壓。根據(jù)測壓結(jié)果選擇合適的胃管狀靜脈、胃短靜脈進行栓塞，再次性門靜脈造影并測量壓力明確栓塞效果，最后封閉穿刺路徑。該操作曾是上世紀八十年代介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要方法，隨著內(nèi)窺鏡治療技術(shù)和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)的發(fā)展，肝硬化的應(yīng)用有逐漸減少趨勢。
（3）脾動脈栓塞術(shù)：在X線透視觀察下，將導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺股動脈后插入到脾動脈。再經(jīng)導(dǎo)管注入適量特制的小栓塞顆粒，栓塞脾臟全部或部分的小動脈。使相應(yīng)部位的脾組織缺血、梗死、固縮，進入脾臟的血液減少，從而降低門脈壓力。
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