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血管性癡呆的臨床表現(xiàn)和治療

動(dòng)脈硬化是一種因動(dòng)脈管壁增生、退行性改變導(dǎo)致全身各器官系統(tǒng)發(fā)生功能異常的疾病。腦動(dòng)脈硬化是全身動(dòng)脈硬化的一部分，血管性癡呆(VaD)系指由于腦動(dòng)脈的粥樣硬化、微小動(dòng)脈玻璃樣變所引起的慢性、進(jìn)行性腦機(jī)能障礙、精神障礙和局灶性損害等慢性腦病征群，故不包括其它急性腦血循環(huán)障礙性疾病。　　腦動(dòng)脈硬化癥在神經(jīng)系統(tǒng)病變中屬常見多發(fā)病之一，在西方國家發(fā)病率和死亡率一直較高。這些年隨著大眾生活水平提高、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣的改變，導(dǎo)致我國人群中發(fā)病率也有逐年增高的趨勢(shì)，而且發(fā)病年齡隨之提前，成為值得關(guān)注的問題?！　⊥ㄟ^大量實(shí)驗(yàn)、病理解剖和臨床生化研究、動(dòng)脈硬化的產(chǎn)生與如下因素有關(guān)：　　1、高血壓因素：高血壓可對(duì)血管壁造成機(jī)械性損傷，影響管壁的滲透性和營養(yǎng)狀況，特別在血液動(dòng)力因素最明顯的血管部位，如頸動(dòng)脈竇、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈分支、基底動(dòng)脈、交通動(dòng)脈均系血管壁粥樣硬化和機(jī)械損傷的好發(fā)部位?！　?、吸煙：香煙中含有大量尼古?。焿A），具有升高腎上腺素，促進(jìn)血小板聚集和內(nèi)皮細(xì)胞收縮，造成小動(dòng)脈因缺氧、代謝障礙而形成粥樣硬化的作用，故成為動(dòng)脈硬化不可忽視的因素。　　3、高脂血癥：臨床上指的高脂血癥是高甘油三酯和高膽固醇血癥?；几咧Y的原因較復(fù)雜，與飲食構(gòu)成、攝取量、體內(nèi)脂代謝水平、血漿脂蛋白組成（如高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等）有關(guān)。據(jù)研究血中低密度脂蛋白可以通過血管內(nèi)皮間隙進(jìn)入內(nèi)膜下層、長期停滯于內(nèi)皮下而形成動(dòng)脈粥樣硬化病灶，在動(dòng)脈硬化進(jìn)展期，膽固醇的參與可加速動(dòng)脈硬化的出現(xiàn)?！　?、精神、心理因素：長期由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、家庭或工作等原因造成的精神、心理負(fù)擔(dān)過重以及生活不規(guī)律等，均可引起血管痙攣、血壓升高、代謝紊亂，加速或加重動(dòng)脈硬化的形成。此外遺傳、糖尿病、中毒、感染等因素在動(dòng)脈硬化的不同時(shí)期都有一定作用?！　?dòng)脈硬化一旦形成，主要影響到神經(jīng)細(xì)胞的代謝過程，并進(jìn)一步影響神經(jīng)生物電信號(hào)的傳遞和高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)。在長期血供應(yīng)不足和缺氧情況下，中樞神經(jīng)組織普遍存在不同程度的萎縮，故在腦動(dòng)脈硬化的中晚期，患者會(huì)出現(xiàn)腦器質(zhì)性精神癥狀和癡呆的表現(xiàn)。　　一、臨床表現(xiàn)　　由于患者腦小動(dòng)脈普遍有管壁增厚和管腔狹窄，并產(chǎn)生腦的微栓塞，故經(jīng)?？沙霈F(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），遺留下神經(jīng)系統(tǒng)的局灶體征如偏癱、失語；而血管性癡呆多發(fā)生于50歲左右，男女均可發(fā)病，具體表現(xiàn)為患者智能減退日趨嚴(yán)重，記憶力下降，有時(shí)可表現(xiàn)出Korsakoff綜合征的癥狀。注意力常難集中，理解力和判斷力亦呈進(jìn)行性減退，對(duì)日常工作興趣、愛好均逐漸消失。隨著病情進(jìn)展，思維聯(lián)想出現(xiàn)困難，甚至不連貫，語言表達(dá)羅嗦、邏輯性變差。情感障礙和情緒反常亦是患者的另一特征，部分患者可出現(xiàn)明顯的憂郁、焦慮、恐懼及疑病、尚有幼稚、欣快及強(qiáng)哭強(qiáng)笑。有些患者可出現(xiàn)沖動(dòng)、攻擊行為。癥狀時(shí)輕時(shí)重，波動(dòng)起伏，自知力和人格在早、中期仍能保持完整，因此有“血管相關(guān)認(rèn)知功能障礙（VCI）”之稱。而老年性精神病在早期即有人格破裂，這一點(diǎn)可與前者相鑒別。由于病變可以對(duì)某一腦葉造成明顯破壞，故在上述臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上還可出現(xiàn)額葉癥候群、頂葉癥候群及小腦癥候群。少數(shù)患者因基底節(jié)受累而出現(xiàn)錐體外系的癥狀，如靜止性震顫、肌張力增高等?！　《⑤o助檢查　　高脂血患者容易產(chǎn)生腦動(dòng)脈硬化癥，而且動(dòng)脈硬化的程度比較重，故凡診斷血管性癡呆的患者均需做這項(xiàng)檢查。一般患者血清中膽固醇>6.0mmol/L、甘油三酯>1.2mmol/L、HDL<2.2mmol ldl="">5.8mmol/L。從形態(tài)學(xué)上看，CT或MRI可表現(xiàn)出對(duì)稱性腦萎縮征象，腦室系統(tǒng)常呈對(duì)稱性擴(kuò)大。此外尚有符合血管分布的腔隙或片狀腦梗死灶，皮質(zhì)下白質(zhì)常有在腦室周圍出現(xiàn)的變性改變，也稱為Bingswanger白質(zhì)腦病。經(jīng)顱多普勒（TCD）常顯示血流量下降，血流速增快，血管彈力減退或狹窄的波型。腦電圖檢查在早期多屬正常，當(dāng)病情加重時(shí)α節(jié)律才有慢化趨勢(shì)，額區(qū)開始出現(xiàn)較多的θ波或低幅波。當(dāng)癡呆進(jìn)一步出現(xiàn)時(shí)，α節(jié)律減少或消失，θ波及δ波彌漫增多。　　三、治療與預(yù)后　　腦動(dòng)脈硬化是一種多因素的慢性退行性疾病，其顯著特點(diǎn)就是緩慢隱匿地發(fā)展，長期無臨床癥狀，一旦患者出現(xiàn)癥狀就診，往往病情已發(fā)展到一定程度。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，成人在20歲左右即可發(fā)生動(dòng)脈硬化，到40歲后才逐漸明顯嚴(yán)重起來。因此，對(duì)動(dòng)脈硬化的預(yù)防應(yīng)從青年期開始，而不是許多人按傳統(tǒng)習(xí)慣認(rèn)為的那樣從中老年開始?？茖W(xué)的預(yù)防應(yīng)該是從青少年開始就培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，加強(qiáng)體育鍛煉，注意腦力勞動(dòng)和體力勞動(dòng)和完美結(jié)合，保持樂觀向上的心情，不吸煙，不酗酒。避免接觸有害的理化因素，合理攝入飲食，控制體重，就能有效地防止動(dòng)脈硬化的過早發(fā)生?！　∪绻延袆?dòng)脈硬化的發(fā)生和癡呆形成，除采取上述措施外，還需要一定的藥物控制?！　。?）降脂類藥物：降脂類藥物目前種類很多，有降膽固醇效果較好的他汀類藥物、煙酸、亞油酸制劑等，有降甘油三酯療效不錯(cuò)的非諾貝特、多烯康乙酯膠囊等；也有控制膽固醇療效較佳的他汀類制劑，如普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等。亦有中藥制劑脂必妥。這些藥的起效時(shí)間長短不一，有一些藥停用后血脂會(huì)反彈增高，故在使用時(shí)需要綜合考慮是否長期應(yīng)用或針對(duì)某些成分選擇，否則達(dá)不到預(yù)期效果。一般非諾貝特250mg 1日1次，飯后服為宜；脈通1丸1日3次，他汀類10-20mg  1日1次，脂必妥0.1-0.2  1日3次；或煙酸0.5-1.5  1日3次?！　。?）改善腦代謝藥物：對(duì)早期智力減退者，可給奧拉西坦400mg 1日3次、尼莫同30mg 1日3次，尼麥角林制劑培磊能2.5mg 1日2次，鹽酸甲氯芬酯 100-200mg1日3次?！　。?）對(duì)抗某些精神癥狀的藥物：對(duì)于患者有幻覺妄想、精神分裂狀態(tài)、思維障礙等，可選氯丙嗪200-800mg/日、奮乃靜10-80mg/日、氯氮平100-400mg/日，選用這些藥的同時(shí)應(yīng)加服安坦6mg/日以對(duì)抗錐體外系的副作用如震顫、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)障礙、流涎等，但相比之下氯氮平的錐體外系癥狀更輕一些。由于此類藥的體內(nèi)半衰期長，在服藥方式上也改變一日多投的做法而提倡日服1-2次，其作用相當(dāng)且更加方便。針對(duì)患者有焦慮緊張、消極抑郁、睡眠困難等癥狀可選泰爾登、抗抑郁治療藥SSRI類及安定類，如泰爾登25-100mg 1日2次，氟西汀或帕羅西汀10-20mg  1日1次，羅拉0.5-1mg 1日2次；如果患者主要表現(xiàn)為淡漠、退縮、木僵、違拗則可選三氟拉嗪、氟奮乃靜、舒必利等；一般三氟拉嗪5-20mg 1日2次、氟奮乃靜2-10mg 1日3次，舒必利50-400mg 1日2次等?！　。?）其它治療：通過一些使神經(jīng)體液功能正?；拇胧┖褪侄我嗫烧{(diào)節(jié)代謝和改善血管系統(tǒng)功能，如氣候療法、空氣療法、水浴、理療、體療等，也是值得推薦的手段?！　?dòng)脈硬化性腦病一般病情進(jìn)展緩慢，相比其它腦病來說病程較長，臨床癥狀相對(duì)較輕，利用藥物治療癥狀容易得到相應(yīng)改善。

作者：呂志勤 北京大學(xué)第一醫(yī)院 閱讀量： 98095