抗菌治療，基于下肢靜脈潰瘍基本會(huì)合并感染的理論基礎(chǔ)，首先需要對(duì)患者進(jìn)行抗菌治療，可取局部感染灶行細(xì)菌培養(yǎng)確認(rèn)舒服合并特殊細(xì)菌感染，根據(jù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院趙渝教授的長(zhǎng)期治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，抗菌藥物可使用對(duì)格蘭氏陽(yáng)性菌敏感的莫匹羅星軟膏局部外用，同時(shí)給予青霉素，以上兩種藥物對(duì)局部感染控制良好，切勿在感染控制不佳情況下行有創(chuàng)操作，操作后創(chuàng)面感染幾率將大增。此外在治療中所使用的血栓通注射液可以活血化瘀、擴(kuò)張血管;外涂的多磺酸粘多糖乳膏具有抗凝、抗血小板的功能;七葉皂苷鈉凝膠作用于血管壁,降低其通透性,減少纖維蛋白等物質(zhì)的外滲,同時(shí)還促進(jìn)水腫的再吸收。以上三種藥物作用于患肢,改善局部微循環(huán),增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧氣的供應(yīng),促進(jìn)新陳代謝,增強(qiáng)局部抗感染能力,促進(jìn)潰瘍結(jié)痂愈合。
手術(shù)治療：手術(shù)的目的在于祛除病因，減輕靜脈回流壓力，過(guò)去強(qiáng)調(diào)對(duì)深靜脈血液回流狀態(tài)首選進(jìn)行處理，現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為不是所有深靜脈貢呢不全的患肢都必須選擇深靜脈的開(kāi)題或瓣膜重建術(shù)，否則可能會(huì)使一些能夠經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的淺靜脈手術(shù)即可改善深靜脈功能的患者不必要地接受了更復(fù)雜和創(chuàng)傷較大的手術(shù)，對(duì)于合并深靜脈功能不全的患者可先行淺靜脈手術(shù)，如臨床分級(jí)輕度或中度者，初次淺靜脈手術(shù)療效不佳時(shí)再考慮行深靜脈修復(fù)術(shù)，只有嚴(yán)重的下肢慢性靜脈功能不全者才考慮淺靜脈手術(shù)聯(lián)合深靜開(kāi)通或脈瓣膜重建。因此對(duì)絕大多數(shù)下肢靜脈性潰瘍患者，祛除淺靜脈曲張的病因仍為主要治療方式。大隱靜脈的處理:因下肢靜脈性潰瘍患者多為CEAP分級(jí)中C4~C6病變，應(yīng)傳統(tǒng)高位結(jié)扎(含至少2個(gè)分支即股內(nèi)側(cè)和股外側(cè)淺靜脈的離斷結(jié)扎)并處理大隱靜脈主干。主干處理包括傳統(tǒng)剝脫術(shù)，透光靜脈刨吸術(shù)、腔內(nèi)激光治療、射頻消融、腔內(nèi)微波治療等。多種術(shù)式各有所長(zhǎng)，可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的具體條件選擇。潰瘍局部及交通支處理:目前國(guó)內(nèi)對(duì)潰瘍局部及交通支的處理方法較多，可采用以下方法的一種或多種方法結(jié)合:硬化劑治療、激光療法、TriVex手術(shù)、縫扎，Linton 手術(shù)和腔鏡深筋膜下交通支結(jié)扎手術(shù)等。無(wú)論何種方法其宗旨在于對(duì)病變交通支的處理及潰瘍皮膚皮下壞死組織的清除。穿通支的處理更為重要，且手術(shù)有一定的難度。術(shù)中在彩超的定位下，運(yùn)用激光或硬化劑處理穿通支。沒(méi)有儀器時(shí)可在潰瘍周邊健康皮膚處小切口，置入大血管鉗剝離潰瘍及其周圍處皮下組織。在眾多方法中重點(diǎn)TriVex 旋切手術(shù)對(duì)治療下肢靜脈性潰瘍具有特別的優(yōu)勢(shì)。在病變皮膚區(qū)域,色素沉著與結(jié)痂瘢痕等導(dǎo)致在直視透視下往往很難全部看清曲張的靜脈,在病變部位皮下組織行廣泛地扇形旋切,可徹底處理曲張的淺靜脈有效預(yù)防了潰瘍的復(fù)發(fā);另外還可較為徹底地去,除皮下感染組織及纖維瘢痕層,物理性地減少了病變部位皮下組織內(nèi)所含的細(xì)菌總量,配合術(shù)后抗生素的應(yīng)用,可縮短潰瘍愈合的時(shí)間。同時(shí)由于去除了纖維瘢痕層,減少了氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與病變皮膚之間的物理阻隔,術(shù)畢彈力繃帶加壓包扎,還可將皮膚與皮下組織緊密貼附,利于新生血管的生長(zhǎng)及氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)和物質(zhì)交換,促進(jìn)了病變部位的新陳代謝,從而加速了潰瘍的愈合。對(duì)于淺表靜脈處理:可采用以下方法的一種或多種方法結(jié)合:手術(shù)或點(diǎn)式剝除、硬化劑治療、激光療法、TriVex 手術(shù)、縫扎等。對(duì)于沒(méi)有儀器設(shè)備的科室，點(diǎn)式抽剝也是一種接近美容的方法，聯(lián)合硬化劑和抽剝效果會(huì)更好。新型硬化劑--聚多卡醇(安束喜)有針對(duì)下肢靜脈曲張治療的適應(yīng)證，適用于C1~C6各級(jí)病變，國(guó)內(nèi)有3種不同的濃度可供選擇，其中0.5％的原液專門用于毛細(xì)血管擴(kuò)張和網(wǎng)狀靜脈的硬化治療，3％濃度的原液同空氣按 1∶4 制成泡沫后用于主干或過(guò)粗的曲張靜脈的治療，1％濃度者制成 1∶3 或 1∶4 泡沫后用于曲張靜脈的硬化。對(duì)于直徑＜4~5 mm的曲張靜脈，泡沫硬化劑在療效及術(shù)后恢復(fù)等情況有顯著優(yōu)勢(shì)。對(duì)于明顯增粗的曲張靜脈團(tuán)，有TriVex設(shè)備的單位可先給以硬化劑，后再行TriVex 刨切，這樣可明顯減少出血，同時(shí)硬化的曲張靜脈也便于被刨切。有人懷疑TriVex刨切技術(shù)的微創(chuàng)性，掌握技術(shù)要點(diǎn)和技巧后完全可達(dá)到微創(chuàng)治療目的，一是對(duì)粗大靜脈團(tuán)先硬化后刨切;二是順著靜脈走行刨切，除局部潰瘍病變區(qū)域不做過(guò)多皮下分離;三是采用高負(fù)壓、低轉(zhuǎn)速原則;四是強(qiáng)調(diào)膨脹液的充分沖洗，膨脹液中應(yīng)加入抗菌素;五是不強(qiáng)調(diào)與皮膚粘連的曲張靜脈完全切除，破壞其連續(xù)性即可，所以即使部分切除也可達(dá)到治療目的。
術(shù)后治療：術(shù)后以治療慢性感染和潰瘍創(chuàng)面護(hù)理為重點(diǎn)。術(shù)后彈力繃帶包扎術(shù)肢，給予活血、消腫治療。術(shù)后低分子肝素及利伐沙班的應(yīng)用及早期下床活動(dòng),能有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫及感覺(jué)，以判斷患肢血液循環(huán)及通暢情況。抬高患肢并鼓勵(lì)早期下床以促進(jìn)患肢血液循環(huán)。發(fā)現(xiàn)芐星青霉素在對(duì)下肢靜脈性皮膚病變手術(shù)的后續(xù)治療中起著重要作用,由于解剖因素,下肢特別是脛前皮膚位于全身血供終末處,普通抗生素在局部難以維持有效的血藥濃度,而芐星青霉素作為長(zhǎng)效緩釋制劑,一次深部肌肉注射后,可持續(xù)緩慢地釋放青霉素成分到病灶中,長(zhǎng)時(shí)間維持有效的血藥濃度發(fā)揮持續(xù)的抗菌作用。一次給藥后可維持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌效果,并且在門診隨訪時(shí)可視皮膚病變的好轉(zhuǎn)情況靈活調(diào)整用藥間隔及總療程。
