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　　鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma,NPC）是來源于鼻咽黏膜被覆上皮的惡性腫瘤，我國(guó)鼻咽癌的發(fā)病率位居世界首位，世界上80％左右的鼻咽癌發(fā)生在中國(guó)，并且在我國(guó)具有明顯的地域特征，最常見于中國(guó)南方的廣東、廣西、湖南、福建和江西等省份。鼻咽的位置位于鼻腔的后方，位置深邃、隱匿（圖1），鼻咽癌與頭頸部其它惡性腫瘤相比，鼻咽癌常好發(fā)于相對(duì)年輕的人群，大多在30-50歲，男性多于女性。

正常鼻咽部的位置及黏膜在內(nèi)鏡下的表現(xiàn)

一、鼻咽癌的發(fā)生與哪些因素有關(guān)？
　　1、EpsteinBarr（EB）病毒感染：EB病毒屬于皰疹病毒的一種，該病毒與人類上呼吸道淋巴細(xì)胞有特殊的親和力，在鼻咽癌細(xì)胞的細(xì)胞核中可發(fā)現(xiàn)EB病毒編碼的RNA（EBER）。EB病毒感染的細(xì)胞可產(chǎn)生多種EB病毒特異性抗原，包括早期抗原（EA）、殼抗原（VCA）、膜抗原（MA）和核抗原（NA）等。人體感染了EB病毒后會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的各種抗體，因此聯(lián)合檢測(cè)EB病毒EA-IgA和VCA-IgA抗體可作為鼻咽癌篩查和診斷的血清學(xué)標(biāo)記物。
　　2、遺傳因素：鼻咽癌病人有種族及家族聚集現(xiàn)象，可能與家族內(nèi)成員攜帶某種鼻咽癌易感基因有關(guān)系（具體是什么，目前還不清楚）。
　　3、環(huán)境與飲食因素：食用咸魚及腌制食物是中國(guó)南方鼻咽癌高危因素，且與食咸魚的年齡、食用的期限、頻度及烹調(diào)方法有關(guān)。這與咸魚及腌制品中高濃度的亞硝胺化合物有關(guān)。環(huán)境因素也是誘發(fā)鼻咽癌的一種原因。據(jù)報(bào)道，美籍華人中，在美國(guó)誕生的第2代比在亞洲誕生的第1代患鼻咽癌的危險(xiǎn)性低，而誕生在東南亞的加利福尼亞的白種人比誕生在美國(guó)者患鼻咽癌的危險(xiǎn)性高。
　　二、鼻咽癌會(huì)有哪些臨床癥狀？
　　1、鼻出血及回吸性血涕：多于早晨起床后，口腔回吸出帶血絲分泌物，隨著病情進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)血涕。
　　2、頸部淋巴結(jié)腫大：多數(shù)鼻咽癌患者就診時(shí)會(huì)有頸部包塊（腫大的淋巴結(jié)），其中有約一般的患者無任何其它癥狀，就是出現(xiàn)頸部包塊來醫(yī)院就診，檢查后確診為鼻咽癌。增大的淋巴結(jié)可無疼痛或微疼，多固定不可推動(dòng)。
　　3、耳鳴、耳堵、聽力下降等分泌性中耳炎癥狀。
　　4、鼻塞：由腫瘤堵塞后鼻孔引起，開始為一側(cè)，嚴(yán)重時(shí)兩側(cè)均有堵塞。
　　5、頭疼：腫瘤破壞顱底或向顱內(nèi)蔓延累及神經(jīng)時(shí)引起，疼痛偏于患側(cè)顳頂部。
　　6、晚期腫瘤可出現(xiàn)張口困難、伸舌偏斜、視力減退、突眼、復(fù)視、聲音嘶啞等癥狀。
　　三、鼻咽癌的篩查手段
　　目前臨床上廣泛應(yīng)用的鼻咽癌篩查手段是EB病毒的血清學(xué)檢測(cè)，是以免疫酶法檢測(cè)EB病毒的VCA-IgA和EA-IgA抗體滴度。前者敏感度較高，準(zhǔn)確性較低；而后者恰與之相反。故對(duì)疑及鼻咽癌者宜同時(shí)進(jìn)行兩種抗體的檢測(cè)，這對(duì)早期診斷有一定幫助。對(duì)VCA-IgA滴度≥1：40和/或EA-IgA滴度≥1：5的病例，屬于鼻咽癌的高危人群，要進(jìn)一步檢查鼻咽部的情況，明確鼻咽部有無可疑病變。
　　《對(duì)EB病毒認(rèn)識(shí)的誤區(qū)》
　　現(xiàn)在許多體檢報(bào)告單中會(huì)有血清EB病毒的檢測(cè)結(jié)果，當(dāng)體檢者發(fā)現(xiàn)自己的EB病毒血清學(xué)指標(biāo)升高后，在網(wǎng)上一查，與鼻咽癌有密切的關(guān)系，就立刻“毛骨悚然、心驚肉跳”。這時(shí)候不要驚慌，要科學(xué)的看待這個(gè)數(shù)值。EB病毒與鼻咽癌有關(guān)系，但不是EB病毒感染后就一定會(huì)得鼻咽癌的關(guān)系。EB病毒就是一種比較普通的流感病毒（皰疹病毒），最常出現(xiàn)于感冒和抵抗力下降時(shí)感染了EB病毒，導(dǎo)致EB病毒抗體血清學(xué)指標(biāo)升高，所以EB病毒指標(biāo)升高只是提示感染了EB病毒，與鼻咽癌之間的關(guān)系還相差甚遠(yuǎn)。
　　但是如果出現(xiàn)以下三種情況之一，要引起重視，認(rèn)為是鼻咽癌的高危對(duì)象：
　　（1）VCA-lgA滴度升高的較明顯，如大于1∶40；
　?。?）VCA-IgA和EA-IgA兩種抗體均呈陽(yáng)性者；
　?。?）VCA-IgA、EA-IgA兩項(xiàng)指標(biāo)中，任何一項(xiàng)指標(biāo)連續(xù)監(jiān)測(cè)幾個(gè)月后可見持續(xù)升高。
　　出現(xiàn)這種情況，被定義為鼻咽癌的高危對(duì)象后，下一步需要做什么檢查來排除是否患有鼻咽癌呢？
　?。?）電子鼻咽鏡檢查：最能反應(yīng)鼻咽黏膜的情況，是發(fā)現(xiàn)早期鼻咽癌最有效的手段，對(duì)異常的粘膜可以活檢明確性質(zhì)，是其它檢查方法無法替代的。
　　（2）核磁共振檢查：核磁共振檢查對(duì)鼻咽部的觀察效果要明顯優(yōu)于CT，可以觀察鼻咽部黏膜是否增厚，兩側(cè)鼻咽部是否對(duì)稱，區(qū)域淋巴結(jié)是否有腫大，對(duì)鼻咽癌的診斷有重要的輔助作用。
　　（3）頸部彩超：頸部彩超檢查的目的是明確是否有頸部淋巴結(jié)的腫大或轉(zhuǎn)移，因?yàn)楸茄拾┰谠缙诰涂沙霈F(xiàn)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，所以頸部的情況對(duì)判斷是否為鼻咽癌具有重要的參考價(jià)值。
　　四、鼻咽癌的診斷手段
　　在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到一些以鼻出血、回吸性血涕、耳鳴、耳堵、聽力下降、鼻塞等癥狀來就診的患者，詢問是否得了鼻咽癌。的確這些都是鼻咽癌常會(huì)出現(xiàn)的一些癥狀，但是這些癥狀的出現(xiàn)不一定就是鼻咽癌，可能與鼻咽部有關(guān)系，最常見到的就是鼻咽部炎癥和淋巴組織增生。因?yàn)楸茄什课恢锰厥?，與鼻腔和耳朵的關(guān)系最密切，所以鼻咽局部有炎癥等表現(xiàn)時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致相關(guān)的癥狀，所以相關(guān)癥狀的出現(xiàn)對(duì)診斷鼻咽癌的價(jià)值有限，只能提示我們發(fā)病的部位可能位于鼻咽部。
　　如何診斷鼻咽癌呢？主要有以下幾個(gè)方法：
　?。?）核磁共振檢查：核磁共振檢查對(duì)鼻咽部的觀察效果要明顯優(yōu)于CT，可以觀察鼻咽部黏膜是否增厚，兩側(cè)鼻咽部是否對(duì)稱，區(qū)域淋巴結(jié)是否有腫大，對(duì)鼻咽癌的部位、大小、范圍及浸潤(rùn)深度的診斷具有重要的作用。
　　（2）電子鼻咽鏡檢查：是診斷鼻咽癌常用的檢查手段，最能反應(yīng)鼻咽黏膜的情況，對(duì)異常的粘膜可以活檢明確性質(zhì)，是其它檢查方法無法替代的。
　　（3）頸部彩超：頸部彩超檢查的目的是明確是否有頸部淋巴結(jié)的腫大或轉(zhuǎn)移，因?yàn)楸茄拾┰谠缙诰涂沙霈F(xiàn)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，所以頸部的情況對(duì)判斷是否為鼻咽癌具有重要的參考價(jià)值。
　　《鼻咽癌鑒別診斷的難點(diǎn)》
　　對(duì)應(yīng)典型的鼻咽癌，臨床上確診較容易，但是對(duì)一些似是而非的疑似鼻咽癌患者，鑒別時(shí)需要充分分析患者的病情及檢查結(jié)果才可以下診斷。如臨床上常會(huì)遇到這樣的患者，患者有明顯的癥狀，如鼻塞、耳鳴、聽力下降、回吸性血涕；影像學(xué)檢查（CT或核磁）發(fā)現(xiàn)鼻咽部的粘膜明顯增厚，有疑似腫物；鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽部黏膜增厚、隆起較明顯，左、右側(cè)咽隱窩基本消失；EB病毒檢查發(fā)現(xiàn)抗體滴度升高，所有的證據(jù)及表現(xiàn)都直指鼻咽癌，患者可能輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院求治，但是都無法確診，患者心理壓力大，迫切需要排查是不是鼻咽癌。這類患者最常見的是鼻咽部淋巴組織炎性增生，如何在炎性增生與鼻咽癌之間進(jìn)行鑒別呢？我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)如下：
　?。?）首先觀察頸部有無腫大或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，最好是頸部彩超檢查明確，手摸不準(zhǔn)確。如果頸部有可疑轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)，要高度懷疑是鼻咽癌，必須在鼻咽部與腫大的淋巴結(jié)同側(cè)位置通過鼻咽鏡活檢取組織明確病理性質(zhì)；如果頸部無可疑轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)，我在臨床上一般不考慮是鼻咽癌。因?yàn)楸茄拾?0％以上會(huì)有轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)，頸部沒有轉(zhuǎn)移的鼻咽癌在臨床上非常少見，所以這個(gè)是診斷鼻咽癌要重點(diǎn)參考的臨床信息。
　?。?）利用新的內(nèi)鏡技術(shù)輔助觀察是否有鼻咽癌的影像學(xué)特征。目前我使用的是窄帶成像（NBI）內(nèi)鏡觀察鼻咽部粘膜是否有扭曲的蛇形/蚯蚓形的棕褐色的微血管（圖2），出現(xiàn)這種典型特點(diǎn)，基本可以肯定是鼻咽癌，有助于發(fā)現(xiàn)一些早期的、隱匿的鼻咽癌。
　?。?）當(dāng)影像學(xué)（CT或MR）提示為鼻咽癌，但是鼻咽鏡檢查提示為鼻咽部淋巴組織增生，活檢也未見惡性證據(jù)時(shí)，這時(shí)鼻咽癌基本被排除，但是也不要掉以輕心，要求患者必須3個(gè)月后再次復(fù)查鼻咽鏡和鼻咽部的核磁檢查，如果鼻咽局部無明顯變化或好轉(zhuǎn)，則基本排除鼻咽癌；如果鼻咽部表現(xiàn)有進(jìn)展或嚴(yán)重，則需要再次取活檢明確性質(zhì)，進(jìn)一步排除是不是鼻咽癌。
　?。?）EB病毒的檢測(cè)對(duì)排查鼻咽癌作用不大，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如果持續(xù)升高不降，要引起警惕，這類患者隨訪時(shí)間要長(zhǎng)一些，半年左右。