臨床上,許多患者都會問什么移植物最好,能夠療效最佳,功能恢復(fù)最快。患者對移植物的選擇難以決斷,究竟怎么選擇?各有什么利弊?筆者查閱文獻(xiàn),整理了前交叉韌帶重建術(shù)的移植物的種類及利弊。
理想的移植物需要具備以下幾種特性:
1、足夠的強(qiáng)度和剛度;生物力學(xué)強(qiáng)度不夠時,會導(dǎo)致韌帶松弛;
2、良好的生物相容性,不應(yīng)該存在免疫排斥,也不會對人體帶來傷害的;
3、可靠固定,并且能夠與骨道快速愈合。
4、取材來源廣泛,取材操作比較簡單;
5、局部以及全身的并發(fā)癥較少,不影響原有的功能;
6、經(jīng)濟(jì)實惠。
一、自體:
1、“骨-髕腱-骨”移植物((bone-patellartendon-bone,BTB)):這是最開始使用的自體移植物,曾經(jīng)作為移植物的“金標(biāo)準(zhǔn)”。取膝關(guān)節(jié)前下方的髕腱中部1/3處約10mm寬的韌帶作為移植物,同時取髕腱上下的一部分骨塊。
優(yōu)點:髕腱強(qiáng)度一般大于前交叉韌帶的1.5倍,剛度為其3倍,骨塊與骨隧道產(chǎn)生骨性愈合,是最可靠的愈合形式。
缺點:缺點逐漸呈現(xiàn),術(shù)后出現(xiàn)膝前疼痛,跪地的時候疼痛,髕腱炎,易損傷隱神經(jīng)髕骨上支,伸直有可能導(dǎo)致髕骨骨折等并發(fā)癥,現(xiàn)比較少用。
2、腘繩?。ü杀〖?半腱肌腱):目前最常用、最具有代表性的移植物,多使用4束重建。四股半膜肌腱與股薄肌腱在結(jié)構(gòu)上更接近健康A(chǔ)CL的兩股解剖結(jié)構(gòu)。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)取半腱肌及股薄肌。
優(yōu)點:術(shù)后并發(fā)癥較少,90%的患者取腱后不能造成功能喪失。手術(shù)切口較?。惠^容易取得移植物。個人認(rèn)為,腘繩肌的綜合性價比較高。
缺點:骨隧道內(nèi)腱骨愈合較慢;容易損傷隱神經(jīng)。
3、股四頭?。喝◇x骨上級的部分骨瓣并連接移植的股四頭肌腱。一般不作為常規(guī)使用,僅在膝關(guān)節(jié)多發(fā)傷需要多條韌帶重建或者再次重建時選擇使用。目前比較少采用這種方法。
優(yōu)點:可以取到較粗大的肌腱;移植物的生物力學(xué)性能較好。術(shù)后膝前痛發(fā)生率較低。
缺點:術(shù)后并發(fā)股四頭肌無力,膝前遺留較大的瘢痕;獲取移植物的操作比較困難。
4、腓骨長肌腱:近幾年才成為新的移植材料,一般不會選擇腓骨長肌腱作為移植物,除非腘繩肌不能作為供區(qū)。
優(yōu)點:腓骨肌腱強(qiáng)度大,縫合牢固。
缺點:切取整條腓骨長肌對足外翻力量有一定的影響,需要長期觀察。
二、同種異體移植物:
該移植物是從其他人身上獲取的移植物。除了利用“骨-腱-骨”、股薄肌-半腱肌腱外,還會取跟腱、脛前肌腱等。
優(yōu)點:不需要從患者身上取腱,縮短手術(shù)時間,創(chuàng)傷較小,同時避免取腱部位的并發(fā)癥。同種異體移植物通過深低溫處理異體肌腱的免疫排斥反應(yīng)比較小。
缺點:可能存在潛在免疫排斥反應(yīng)及傳播疾病的風(fēng)險。費(fèi)用比較貴。
三、人工韌帶
1985年LARS韌帶被研發(fā)成功,7年后開始應(yīng)用于臨床。
優(yōu)點:最大的優(yōu)勢是能夠早期運(yùn)動。避免自體腱取腱處出現(xiàn)并發(fā)癥,避免同種異體移植物所出現(xiàn)排異反應(yīng),原有組織破壞較少,康復(fù)周期大大縮短,能夠較快重返運(yùn)動。
缺點:
1、耐久性是人工韌帶面臨的最大問題,摩擦最終可能導(dǎo)致人工韌帶的斷裂,或者術(shù)后引起滑膜炎。
2、如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨隧道壁骨質(zhì)吸收等問題會導(dǎo)致螺絲釘松動,進(jìn)而導(dǎo)致韌帶松動。
目前人工韌帶需要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥,長期效果有待進(jìn)一步研究。根據(jù)我們的經(jīng)驗,結(jié)合國內(nèi)外專家的觀點,LARS韌帶適應(yīng)癥:
1、職業(yè)運(yùn)動員:希望盡快返回運(yùn)動場者,節(jié)省時間,提高效率;
2、老年病人:希望恢復(fù)運(yùn)動能力,避免各種并發(fā)癥;
3、職業(yè)運(yùn)動員慢性損傷,要求繼續(xù)運(yùn)動生涯者;
4、經(jīng)濟(jì)能力許可,要求快速恢復(fù)并享受良好生活質(zhì)量者;
5、適用于青少年發(fā)育未全者;適用于多韌帶損傷者;
6、適用于ACL翻修者,尤其多次翻修術(shù)。
移植物的選擇需要根據(jù)自身病情、年齡、運(yùn)動及經(jīng)濟(jì)情況等多種因素,結(jié)合移植物各自的優(yōu)缺點綜合決定。