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　　這是一個(gè)許多甲狀腺癌患友手術(shù)后可能非常關(guān)注而又困擾的問(wèn)題。因?yàn)榛加褟尼t(yī)生、朋友、媒體等各種不同渠道往往獲得不一致的信息，我到底是否需要做碘131治療（RAI）而困惑。
　　你可能會(huì)聽(tīng)到的下面這樣一些信息而被建議去碘131治療：
　　1、懷疑或者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，比如說(shuō)肺轉(zhuǎn)移；
　　2、全甲狀腺切除后；
　　3、術(shù)后認(rèn)為復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺癌；
　　4、病理報(bào)告高侵襲性；
　　5、依據(jù)甲狀腺癌治療指南...。
　　我們醫(yī)院擁有國(guó)內(nèi)最為完善、最長(zhǎng)時(shí)間隨診資料，據(jù)我院60多年腫瘤?？浦委煹挠^察與分析，也結(jié)合本人近40年甲狀腺癌治療經(jīng)歷，提供我的個(gè)人體會(huì)和建議與朋友們分享：
　　1、甲狀腺濾泡癌、部分乳頭狀癌組織具有專門攝取放射性碘131的特性，繼而利用其產(chǎn)生的r射線殺滅腫瘤細(xì)胞。所以懷疑或者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，用碘131治療是恰當(dāng)?shù)囊彩俏ㄒ挥行У倪x擇。但是也應(yīng)該了解，不是所有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移都有效，肺轉(zhuǎn)移的甲狀腺濾泡癌效果較好，有效率可達(dá)70%，而乳頭狀癌不超過(guò)50%，骨轉(zhuǎn)移效果較不理想，30%左右。同時(shí)所謂"有效率";包括完全消失與部分消失，確有很少部分患友甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移腫瘤得到了長(zhǎng)期的完全控制。
　　2、全甲狀腺切除后建議用碘131治療的理由是：
　?。?）消融清除殘余腺體（也稱之為“消融”，或“清甲”治療）便于監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)；殺滅可能殘留腫瘤。如檢測(cè)到甲狀腺球蛋白（Tg）明顯增高可能較早提示腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)于提早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤確有一定意義。而對(duì)于殺滅可能殘留腫瘤的說(shuō)法并不認(rèn)同。一般認(rèn)為外科手術(shù)后或多或少會(huì)有甲狀腺組織遺留，早年可能由于技術(shù)或器械原因，確實(shí)有可能殘留少量腺體，而現(xiàn)今隨著臨床技術(shù)的提高與規(guī)范精細(xì)操作、各類微電子外科儀器或器械的發(fā)展，甲狀腺全切除后，基本上很少有殘留（非外科醫(yī)生可能難以覺(jué)察到），事實(shí)上我也極少見(jiàn)到從甲狀腺切除后的“腺床”上腫瘤復(fù)發(fā)的，除非原本就有腫瘤外侵到周圍組織器官而未能切除干凈者。
　　（2）殺死隱性癌灶以防復(fù)發(fā)。所謂隱性病灶是指那些現(xiàn)有手段還不能檢出，可能隱形“游走”于組織血液間的“癌細(xì)胞”，但這些“散兵游勇”是否有聚碘的能力？缺乏依據(jù)！雖有“清甲”與低復(fù)發(fā)率相關(guān)的一些文章，卻不要忽略了這樣一句永遠(yuǎn)相關(guān)的格言：相關(guān)性并不意味著因果關(guān)系。一般核素掃描新發(fā)現(xiàn)了核濃聚病灶，除了肺轉(zhuǎn)移外，手術(shù)仍是優(yōu)先選擇。
　?。?）治療殘留腫瘤（也稱之為“清灶”）。這只是部分醫(yī)生的觀點(diǎn)，大多是基于影像學(xué)或者血生化的改變而得出的結(jié)論，缺乏腫瘤病理學(xué)效果的充分證據(jù)。頸部殘留或復(fù)發(fā)腫瘤，即便有攝碘131，或許能有一定的抑制作用，大多攝碘效果很差。臨床實(shí)際中很少看到有這些腫瘤得以完全殺滅者。本人曾于2014年做過(guò)一個(gè)自身對(duì)比臨床研究，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌殘留、復(fù)發(fā)，及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)核素治療基本無(wú)效，弊大于利！其結(jié)論發(fā)布在2015年“中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志”上。
　　3、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，是甲狀腺癌術(shù)后綜合各類臨床信息，對(duì)其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的高、中、低分層。一般認(rèn)為中等復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有“腫瘤超過(guò)2cm、高風(fēng)險(xiǎn)病理、頸轉(zhuǎn)移、多灶、鏡下切緣陽(yáng)性、術(shù)后超聲陽(yáng)性”之中的某一項(xiàng)特征；復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)者有“肉眼外侵、病灶>4cm、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大或超5個(gè)”之中的某一項(xiàng)特征。具有這些特征患者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的確可能會(huì)增加。內(nèi)科醫(yī)生們確信RAI治療可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但僅憑某一特征，RAI即會(huì)給患者帶來(lái)益處？雖然有許多RAI治療降低復(fù)發(fā)，改善生存的報(bào)道，但仔細(xì)研讀這些結(jié)論會(huì)發(fā)現(xiàn)許多質(zhì)疑，同樣有許多國(guó)外研究結(jié)構(gòu)發(fā)布的結(jié)果，認(rèn)為這種廣泛的碘131治療并未讓患者受益，相反帶來(lái)額外的風(fēng)險(xiǎn)。所以在美國(guó)許多學(xué)者呼吁避免濫用RAI治療，降低碘131的使用率。
　　4、甲狀腺乳頭狀癌高風(fēng)險(xiǎn)病理，指的是病理報(bào)告上提到的如“高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、島狀細(xì)胞、彌漫濾泡型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、鞋釘樣型、間變型”等組織病理學(xué)亞型，這些亞型侵襲性強(qiáng)，轉(zhuǎn)移率高。但是這些高風(fēng)險(xiǎn)亞型，恰恰對(duì)RAI親和力較差而反映出效果并不好。好在這些亞型占的比例較少，某些還很罕見(jiàn)。最多見(jiàn)的是經(jīng)典型乳頭狀癌，相對(duì)侵襲性、轉(zhuǎn)移率都要低，預(yù)后相對(duì)較好。這些病理高風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺乳頭狀癌，即便一旦復(fù)發(fā)了，能手術(shù)時(shí)，效果也明顯要優(yōu)于RAI治療。如果不能手術(shù)了，RAI效果也多不理想。盡管有一些數(shù)據(jù)表明對(duì)高侵襲性組織學(xué)類型的腫瘤予以RAI治療是有利的，但沒(méi)有任何前瞻性隨機(jī)研究來(lái)證明這些結(jié)論，可惜的是許多臨床工作中都沒(méi)有評(píng)判RAI治療后的效果。
　　5、甲狀腺癌治療指南，說(shuō)得較多的是NCCN或ATA指南，即美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（專家組成員主要由內(nèi)分泌、核醫(yī)學(xué)專家組成）主導(dǎo)發(fā)表的共識(shí)和建議。國(guó)內(nèi)以ATA指南為藍(lán)本，也制定出了國(guó)內(nèi)的治療指南，不可否認(rèn)，對(duì)我國(guó)尤其是廣大基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)或非腫瘤專科醫(yī)院的甲狀腺癌治療有著積極的指導(dǎo)意義。同時(shí)也要認(rèn)識(shí)到，指南不是標(biāo)準(zhǔn)、原則，實(shí)際可看作是一個(gè)深度條理化的“文獻(xiàn)綜述”，是一部分專家學(xué)者的指導(dǎo)建議，任何指南都會(huì)受到學(xué)者專業(yè)背景、主觀意愿、采納文獻(xiàn)偏好等多種因素的影響，某些建議也許不一定恰當(dāng)，都是“專家”甚至有完全相反的觀點(diǎn)。包括美國(guó)許多專家學(xué)者在內(nèi)，對(duì)指南中的有些觀點(diǎn)就存在許多分歧。其實(shí)早就有些著名學(xué)者認(rèn)為，PTC患者常規(guī)應(yīng)用碘131并不合理；應(yīng)高度懷疑其降低腫瘤復(fù)發(fā)的作用，并呼吁應(yīng)盡快讓“放射消融”時(shí)代成為二十世紀(jì)最后一刻的記憶。將風(fēng)險(xiǎn)分層與核素治療過(guò)度關(guān)聯(lián)就是分歧原因之一，近年越來(lái)越多的研究結(jié)論對(duì)RAI降低復(fù)發(fā)率改善生存率提出了質(zhì)疑，建議更嚴(yán)格的適應(yīng)癥，避免濫用或過(guò)度治療。因此應(yīng)該“揚(yáng)長(zhǎng)棄短”，多加思索地去踐行指南。
　　目前驅(qū)使對(duì)所有這些病人頻繁檢查和過(guò)度碘131治療的動(dòng)因，大多基于這樣一種說(shuō)法：早期診斷可以讓殘留疾病得到早期治療，此時(shí)治療也最有效；當(dāng)腫瘤增大，或者擴(kuò)散到不能手術(shù)的部位，那么治療的療效就會(huì)降低。然而，占甲狀腺癌絕大多數(shù)的乳頭狀癌(PTC)，目前沒(méi)有證據(jù)顯示積極治療微小殘留病變會(huì)改善患者的預(yù)后。事實(shí)是只有5%的PTC患者死于他們所患的疾病，約15-20%的低風(fēng)險(xiǎn)PTC患者，更有可能與體內(nèi)腫瘤長(zhǎng)期共存。
　　更嚴(yán)適應(yīng)癥的碘131使用，既可以明顯節(jié)約醫(yī)療成本，同時(shí)將降低病人副作用的風(fēng)險(xiǎn)。碘治療前后通常短期內(nèi)會(huì)影響生活質(zhì)量，如甲低，鼻淚管及局部組織損傷、唾液腺炎以及口干燥癥等不利影響；對(duì)于長(zhǎng)期存活的年輕患者來(lái)說(shuō)，反復(fù)RAI治療也伴隨放射性碘長(zhǎng)期健康風(fēng)險(xiǎn)，可能增加白血病、膀胱癌以及結(jié)腸癌等第二原發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)；如果安全措施不當(dāng)還涉及潛在的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)。
　　最后，是否需要做碘131治療？

　　簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，如果是甲狀腺乳頭狀癌，除非明確或高度懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；或確實(shí)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期腫瘤外；其他使用碘131治療的實(shí)際意義十分有限。