![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/65/2D/642C8CACA349C2CF65F8FC601BFE652D.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
關于甲狀腺癌“微創(chuàng)治療”，包括網(wǎng)絡各種媒介有廣泛宣導，許多朋友發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)后，關注自己是否適合這種治療。從腫瘤專業(yè)角度，這兒不妨分享一下我的看法。
甲狀腺疾病的“微創(chuàng)治療”，目前了解到的包括兩類，一類也是近年很熱的腔鏡下甲狀腺切除，此類我將另有詳述。另一類是射頻消融治療，傳統(tǒng)甲狀腺外科治療需要在頸前部有一個手術切口，在頸前部不可避免留下手術疤痕，成為部分患者，尤其年輕女性心理上揮之不去的陰影。因此許多學者將沒有傷口只有針痕，替代甲狀腺手術的針式消融治療應運而生。
先不妨就這種消融治療稍作科普，射頻消融主要用于胸、腹、盆腔某些高度惡性的早期腫瘤，如肝、肺癌或轉移癌，以及乳腺癌、子宮肌瘤等實體腫瘤的“局部消殺”治療，有嚴格的適應癥。應用到甲狀腺結節(jié)消融治療，也是在B超引導下，將消融針插入結節(jié)，通過微波、射頻或者激光等高能物理產(chǎn)熱的原理，也有通過注射無水酒精等化學方法，讓結節(jié)發(fā)生變性、壞死而“消融”甲狀腺結節(jié)的目的。具有創(chuàng)傷小和體表無瘢痕的優(yōu)點。對于某些甲狀腺疾病，單從方式來說卻是一個新的思路。
而對于甲狀腺惡性腫瘤，用射頻消融的方法，一直存有兩種不同或者完全對立的觀點。實際上是兩種治療理念的沖突。在基層醫(yī)院或甚至是某些大的綜合醫(yī)院，基本上是以科室為中心進行治療，本科室或某醫(yī)生“擅長”什么，就采用什么辦法，而且由于專業(yè)背景的原因，大多對甲狀腺癌的整體治療經(jīng)驗十分有限，認為只要將腫瘤結節(jié)簡單從“局部消失”即可。在腫瘤?？漆t(yī)院，通常是以腫瘤為中心，需要各科室提供系統(tǒng)性、有計劃的綜合治療，即使是甲狀腺腫瘤，治療之前也是需要仔細檢查和評估出恰當?shù)膫€體化治療方案來。由不同專業(yè)背景的醫(yī)生，對于甲狀腺癌的治療建立有自己不同的治療觀念，這樣對甲狀腺癌的認知和治療決策也一定會有所不同，治療效果也就可想而知，當然對于大多數(shù)發(fā)展慢、自然生存長的甲狀腺癌，這種“效果”，短時間內(nèi)不一定能體現(xiàn)出來。
有這樣一些認識：一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，絕大部分會逐漸發(fā)展，增多、增大、出現(xiàn)鈣化甚至癌變。事實上目前沒有證據(jù)認為甲狀腺癌是由結節(jié)性甲狀腺腫而來，大部分的良性結節(jié)發(fā)展緩慢、不影響健康，甚至終身伴隨，國內(nèi)外許多有長期甲狀腺疾病治療經(jīng)驗的學者，主張對小的甲狀腺結節(jié)可以長期觀察，不予任何干預，即便是某些低風險的乳頭狀癌，甚至有可能在體內(nèi)長期與瘤共存。
熱崇者認為甲狀腺微創(chuàng)消融治療損害極低，性價比高。這對于已明確良性結節(jié)、有強烈美容需求的患者來說，的確如此，這也被世界衛(wèi)生組織（WHO）所推薦。而認為甲狀腺微小癌微創(chuàng)消融治療與傳統(tǒng)開刀手術“效果一樣”；結節(jié)復發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)手術之說，毫無臨床科學依據(jù)，至少說來很不專業(yè)。這種結論僅來自于“感覺”，許多患者表面上看來的確獲得了“同樣效果”，那是得幸于甲狀腺乳頭狀癌絕大多數(shù)自然發(fā)展慢，預后好，說白了，沒復發(fā)是這一類惰性腫瘤患者的“運氣”，而未能證明是受益于該技術的腫瘤治療優(yōu)勢。國內(nèi)有微創(chuàng)介入專委會消融分會（注意：其成員構成并非專業(yè)于甲狀腺腫瘤的治療專家）將甲狀腺微小癌的微創(chuàng)消融治療寫入了“專家共識”，僅只為消融治療提供了“技術規(guī)范”，而不應作為“治療規(guī)范”，絕非所有醫(yī)生的“共識”。
微波治療無法做病理判斷，即便有時有“穿刺”，診斷上也不全面、可靠；對結節(jié)的良惡性狀況及轉移狀況了解膚淺；無法提供術中對腫瘤及其周圍組織三維觀察判斷及全方位了解掌控；無法取代經(jīng)驗豐富醫(yī)生的手感辨識。對惡性腫瘤治療而言，經(jīng)驗證明這些恰恰是為減少反復而提供精確治療過程所需要的。從接待過的一些甲狀腺癌消融治療后來診的患者，已經(jīng)暴露出來一些問題，近年屢見不鮮，除神經(jīng)血管副損傷增加外、主要是治療不足，腫瘤遺漏、殘留復發(fā)風險增高等問題。不少病例消融術后又輾轉其他醫(yī)院要求再次手術（圖1）。
圖1.甲狀腺乳頭狀癌消融后
在這些甲狀腺乳頭狀癌消融術后，手術切下甲狀腺葉，實體觀察消融后的腫瘤組織，呈不均勻部分變性（圖2）。
圖2.甲狀腺結節(jié)消融后標本腫瘤組織呈不均勻部分變性
病理觀察到有些只是腫瘤細胞部分退變、壞死，中度治療后反應，（圖3）
圖3.病理觀察腫瘤細胞部分退變、壞死，中度治療后反應
而且有的遺留下了氣管旁轉移的淋巴結（7/11）（圖4）而沒有被“消融”。
圖4.氣管旁轉移的淋巴結（7/11）遺留而沒有被“消融”
對于惡性腫瘤而言，要評價某項打破傳統(tǒng)創(chuàng)新治療的優(yōu)勢，或者先進性時，首先要關注的是其方法的安全性和有效性。安全性包括兩個方面：治療過程安全性和腫瘤治療安全性，就微創(chuàng)消融治療來說，治療過程安全性及即時優(yōu)勢顯而易見，易于被患者欣然接受，而腫瘤治療安全性容易被選擇性忽略。傳統(tǒng)的治療方法，不是不可改變的，有學者說不應該壓制新興技術的開展，新事物的出現(xiàn)，總是有一個認識過程。但是正確的認知基于能獲得科學證據(jù)的實踐和經(jīng)驗，到目前為止，所有臨床報道，主要集中在美觀效果、恢復時間，住院時間、出血多少，以及日常康復等等，很少有人去平行對比患者復發(fā)率和相關治療后果等問題（因為跟蹤觀察其遠期效果，獲得腫瘤學的有效證據(jù)往往需要費時費力）。在腫瘤治療領域，我們（國家癌癥中心）從不拒絕先進的治療理念和技術創(chuàng)新，每年都有幾十上百項基礎或臨床研究在進行。如有新的治療方法，鼓勵積極嘗試和探索，但首先需要有設計良好、以后能得到有效循證醫(yī)學依據(jù)的方案，再進行科學的探索與研究；同時還需要符合倫理學要求，在接受新的治療方式之前患者不但要了解所能獲益，更應充分知曉這些未經(jīng)證實治療方式可能的風險，尤其是未知、潛在的腫瘤學風險。謹記任何創(chuàng)新都應該以患者最終利益最大化為目的。畢竟，“腫瘤學安全性比美容要求更重要”。
如果選擇消融治療，無論是參加臨床試驗或者標準治療方案，應當與你的醫(yī)生就治療方式進行知情交流，患者有必要得知下面這兩方面的信息，然后根據(jù)你對甲狀腺癌這類腫瘤疾病的了解以及自身的實際情況、需求來選擇接受哪種手術方式：
1.該治療方式，主要優(yōu)勢在于快捷、美觀，頸前無疤痕。
甲狀腺良性結節(jié)的患者，甲狀腺良性腫瘤、結節(jié)性甲狀腺腫等良性疾病、迫切希望治療而對頸部美容又有強烈愿望的患者，消融治療的確不失為一個很好的選擇，而且也僅適于較小的結節(jié)。其實，大多數(shù)明確的甲狀腺良性小結節(jié)，可以不予處理。
2.該治療方式尚處于探索階段，對惡性腫瘤的治療效果是否一樣還有待證實。
甲狀腺癌患者，面對的醫(yī)生可能會告訴你甲狀腺微創(chuàng)消融術“無創(chuàng)無痛無疤無并發(fā)癥，安全徹底見效快”，可就是“忘了”告知你：可能“腫瘤切除不徹底，易復發(fā)”。當然，傳統(tǒng)的手術方式也會有復發(fā)，但是前者方式下的治療不足，你可能有更高概率容易“中招”，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了許多這種不規(guī)范治療后的實例。因此患者應該從美觀與腫瘤安全這兩者之間，權衡哪是你更重要更關注的，來謹慎決定自己要接受的治療方式。由于某些工作或職業(yè)的特殊需要；對美觀保持有強烈意愿；同時了解到雖存在腫瘤殘留、復發(fā)的風險，而大多數(shù)甲狀腺癌預后良好，你更需要關注于外觀效果，也可以接受微創(chuàng)消融的治療方式，最好由經(jīng)驗豐富腫瘤外科醫(yī)生治療，治療后并接受密切的腫瘤學隨診檢查。
歡迎擴散！
附帶提示，頸部切口手術有時處理得當，疤痕也可能會很輕微：