胰腺癌是惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病隱匿，早期的患者基本上沒有任何癥狀，很多患者出現(xiàn)了腹痛，消瘦，黃疸等癥狀后再來就診，已經(jīng)進展到成了晚期胰腺癌，失去手術(shù)機會。即使進行了手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率也極高，被喻為“癌癥之王”。
晚期胰腺癌非常容易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。肝臟是營養(yǎng)物質(zhì)代謝的最主要器官，血流量達到心臟血液排出量的1/4。肝臟豐富血液主要通過肝動脈和門靜脈兩套系統(tǒng)供應(yīng)。其中，25％來自肝動脈，75％來自門靜脈。當發(fā)生胰腺癌時，由于肝臟血流充沛，它就成為了癌細胞隨血液“漂流”的第一個目的地。因此臨床當中胰腺癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移很常見。
晚期胰腺癌發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)該如何治療呢？
首先，需要判斷患者是否存在梗阻性黃疸。
當胰腺癌轉(zhuǎn)移到了肝臟，大多數(shù)患者都會有黃疸癥狀，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尿液出現(xiàn)濃茶色、糞便變成陶土色。胰腺癌患者出現(xiàn)黃疸多是因為位于胰頭的腫瘤壓迫了膽總管引起，部分患者由于胰體尾癌轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)或肝/膽總管淋巴結(jié)所致。一般來說，胰頭癌梗阻性黃疸在病程中出現(xiàn)得比較早。如果是胰體和胰尾癌，則大多沒有黃疸癥狀。胰腺癌腫瘤體積越大，黃疸梗阻性就會越嚴重。如果發(fā)現(xiàn)胰腺癌合并梗阻性黃疸，首先需要進行膽管穿刺引流手術(shù)（PTCD術(shù)）或者內(nèi)鏡下膽道支架植入術(shù)（ERCP術(shù)）進行膽汁引流，恢復(fù)正常肝功能后再進行進一步抗腫瘤治療。
其次，在胰腺癌治療前需要取得病理診斷
胰腺癌肝轉(zhuǎn)移后，大多數(shù)患者失去了手術(shù)切除的機會，為了進行后續(xù)的抗腫瘤治療，我們需要在影像學引導下經(jīng)皮穿刺或超聲內(nèi)鏡引導下穿刺胰腺腫瘤，也可以針對肝轉(zhuǎn)移灶進行病理穿刺活檢，因為組織病理學診斷是確診胰腺癌的金標準，也是指導后續(xù)治療最重要的依據(jù)。進行病理診斷，不但能夠明確胰腺癌組織學類型，腫瘤分化程度，還可以進行KRAS、NRAS、BRAF、BRACA1/2、dMMR、MSI、TMB、NTRK、HER-2等基因檢測，指導后續(xù)的靶向或免疫治療。
取得病理診斷后，需要根據(jù)患者的體能評分，決定后續(xù)的治療。
對于體能狀態(tài)良好的患者，全身化療是首選的治療方案。一線的化療方案主要包括吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇（AG方案），奧沙利鉑、伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶（FOLFORINOX方案）治療。體能狀態(tài)較差的患者，建議吉西他濱或替吉奧單藥治療，或采取最佳支持治療及參加臨床研究。
胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者需要采取系統(tǒng)性化療治療和局部治療的聯(lián)合
胰腺癌屬于放療及化療均不敏感的腫瘤，需要通過系統(tǒng)及局部治療的聯(lián)合才能取得較理想的治療效果。針對胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療，如果轉(zhuǎn)移瘤為寡轉(zhuǎn)移灶（單個轉(zhuǎn)移瘤），或數(shù)量不超過3枚，病灶位置也相對局限，可以考慮局部手術(shù)切除，術(shù)后進行輔助化療。如患者無法耐受手術(shù)，也可以通過微創(chuàng)的方法進行微波或射頻消融毀損轉(zhuǎn)移瘤。而對于轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量較多的患者，可采用肝臟介入治療，包括傳統(tǒng)碘油介入，新型載藥微球介入或肝動脈灌注化療提高肝轉(zhuǎn)移灶局部藥物濃度而改善治療療效。
關(guān)于胰腺癌的靶向治療方面，有好消息要告訴大家。
進入21世紀以來，晚期實體瘤的治療，整體上已經(jīng)從放化療時代向靶向免疫治療時代轉(zhuǎn)變。而胰腺癌作為“癌中之王”，在靶向及免疫治療的療效探索中，遠遠落后其他實體瘤。對于胰腺癌這樣惡性程度很高的癌種，一線化療失敗以后，患者由于身體狀況、疾病進展等因素，實際上能夠接受二線化療的患者明顯減少，副作用較小的靶向或免疫治療藥物對于晚期胰腺癌患者意義重大。然而，很長時間以來，多項新藥臨床研究顯示，沒有任何一種靶向藥物單藥治療對晚期胰腺癌具有顯著療效。在2019年，胰腺癌終于迎來第一個分子生物標志物指導的靶向藥物——奧拉帕利。在探索晚期胰腺癌靶向治療療效的POLO臨床研究中，奧拉帕利（Olaparib）作為胚系BRCA突變轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者一線鉑類化療（PBC）后維持治療，使晚期胰腺癌患者中位腫瘤無進展生存期幾乎延長了一倍（奧拉帕利7.4月VS安慰劑3.8月），腫瘤進展風險降低47％。2020年，新版NCCN指南推薦攜帶BRCA胚系突變的患者在一線含鉑化療后使用奧拉帕利維持治療。
免疫治療方面，胰腺癌一直被認為是免疫治療中的“冷腫瘤”，主要是因為胰腺癌細胞免疫原性不強，腫瘤組織內(nèi)效應(yīng)淋巴細胞缺乏，而免疫抑制細胞大量浸潤。因此，單獨采用免疫治療無法改善胰腺癌患者的預(yù)后。但患者可以通過基因檢測進行基因分子分型，精準地識別免疫治療獲益人群。如基因檢測提示MSI-H或PD-L1，TMB高表達的患者，可采用PD-1聯(lián)合化療或靶向治療提高腫瘤控制率。隨著未來新藥的不斷研發(fā)以及臨床試驗的開展（吉西他濱聯(lián)合腫瘤疫苗、TNF-α和樹突狀細胞疫苗、PD-1抗體聯(lián)合CTLA-4抗體），相信免疫治療終將在胰腺癌中得到越來越廣泛的應(yīng)用，迎來“百花齊放”的春天。
中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療
晚期胰腺癌是消化系統(tǒng)實體瘤中最難治的腫瘤。除了西醫(yī)治療外，中醫(yī)中藥治療可貫穿胰腺癌的整個診療過程中，是胰腺癌綜合治療的方法之一。與西藥相比，中醫(yī)藥有助于增強機體免疫力，與化療，放療聯(lián)合能夠提高協(xié)同抗癌能力，降低放化療毒性，改善晚期胰腺癌患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并有可能延長生存。例如，近期在美國開展的一項II期臨床研究顯示，康萊特聯(lián)合吉西他濱較吉西他濱單藥能夠顯著延長胰腺癌患者的疾病無進展生存期及總體生存期（IIB類證據(jù)）。但總體來說，中藥治療胰腺癌循證醫(yī)學證據(jù)不足，缺乏高級別的證據(jù)加以支持，需要臨床上進一步觀察和研究，為中醫(yī)藥規(guī)范治療胰腺癌提供客觀依據(jù)。
