病人為74歲女性,訴貧血病史30余年,間斷口服補(bǔ)充鐵劑藥物治療,未規(guī)律服藥,貧血改善情況不明。2年前有過(guò)輸血史。
此次病人以“乏力、納差2周”來(lái)就診,其自述2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差,表現(xiàn)為:不思進(jìn)食,食之無(wú)味,飯量減少一半,伴有頭暈、心悸、氣短不適,否認(rèn)惡心、腹脹,無(wú)嘔吐、腹痛、噯氣、呃逆不適,無(wú)反酸、燒心不適,否認(rèn)便血、便秘,無(wú)發(fā)熱、黃疸,未引起重視,也沒(méi)有治療。
其先入住內(nèi)科進(jìn)行治療,同時(shí)完善相關(guān)化驗(yàn)及輔助檢查,明確診斷后轉(zhuǎn)外科行進(jìn)一步治療。
我們先看入院后的化驗(yàn)及檢查情況:
a、血常規(guī)情況及輸血(400ml)后的變化。
b、下圖是消化道鋇餐透視情況。
c、腹腔CT及容積測(cè)定。
病人經(jīng)完善術(shù)前化驗(yàn)及檢查排除惡性疾病,充分術(shù)前準(zhǔn)備后全麻下行腹腔鏡下巨大食管裂孔疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(保護(hù)迷走神經(jīng)肝膽枝)+胃扭轉(zhuǎn)復(fù)位+胃底折疊術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好,血色素逐步回升。
通過(guò)以上所述得知,這是1例被忽視的食管裂孔疝繼發(fā)貧血的病人,那么什么是食管裂孔疝呢?其繼發(fā)貧血的原因與特點(diǎn)又是什么?如何治療?
a、食管裂孔疝(hiatushernia,HH)是除食管外的任何腹部組織器官通過(guò)增大的食管裂孔向上移位進(jìn)入胸腔而形成的解剖學(xué)異常。與食管相連的胃是疝入胸腔的主要器官。據(jù)報(bào)道HH的發(fā)病率為0.8%~2.9%,有15%~45%的HH繼發(fā)貧血。目前,通常將HH分為4型。①Ⅰ型HH是滑動(dòng)性HH,胃食管交界處移位至膈肌上方。胃仍保持縱向姿態(tài),胃底在胃食管交界處下方。②Ⅱ型HH為單純食管旁疝(paraesophagealhernia,PEH),胃食管交界處仍處于正常解剖位置,但有一部分胃底通過(guò)食管裂孔進(jìn)入胸腔。③Ⅲ型HH是Ⅰ型和Ⅱ型的組合,胃食管交界處和胃底均通過(guò)食管裂孔進(jìn)入胸腔。胃底位于胃食管交界處上方。④Ⅳ型HH的特點(diǎn)是疝囊內(nèi)有胃以外的組織器官,如大網(wǎng)膜、結(jié)腸、小腸、脾臟、胰腺等。其中95%以上的HH為Ⅰ型。
b、食管裂孔疝繼發(fā)貧血在臨床上并不少見(jiàn),但是臨床表現(xiàn)缺乏特異性,容易導(dǎo)致誤診和漏診。1986年Cameron等首次通過(guò)內(nèi)鏡描述了貧血患者胃膈肌水平的線性糜爛和潰瘍,認(rèn)為這些線性病變與HH繼發(fā)貧血相關(guān)。Cameron病變所致的消化道出血可以是顯性的也可以隱匿性的,大部分患者最終會(huì)出現(xiàn)缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia,IDA)。
HH繼發(fā)貧血的病人有如下特點(diǎn):
1、患者年齡較大,主要以消化道癥狀為主,少部分患者會(huì)以胸悶、胸痛起?。?/p>
2、以慢性隱性消化道失血為主,小部分患者會(huì)發(fā)生急性消化道出血;
3、HH繼發(fā)貧血患者Cameron病變發(fā)現(xiàn)率不足50%,臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)Cameron病變的認(rèn)識(shí),需與消化道腫瘤、冠心病等疾病相鑒別。此病人復(fù)合以上3點(diǎn)。
c、對(duì)于HH的治療,目前我們采用個(gè)體化治療,可先行藥物治療,如藥物無(wú)法糾正貧血,可選擇擇期行食管裂孔疝修復(fù)術(shù)+胃底折疊術(shù)(推薦腹腔鏡下手術(shù))。