胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)病率逐漸升高。但其治療的規(guī)范指南和推廣均落后于胃腸癌。比如今年國內(nèi)CSCO才發(fā)布第一版的診治指南。手術(shù)治療依然是胃腸道間質(zhì)瘤最關(guān)鍵，也是最有可能治愈的手段?？偟氖中g(shù)治療原則：盡可能做到R0切除，保證無瘤原則，避免腫瘤破裂。
手術(shù)治療時機(jī)除了和腫瘤大小有關(guān)外，也和腫瘤部位有密切關(guān)系。胃間質(zhì)瘤是消化道最常見的發(fā)病部位，預(yù)后相對較好。傳統(tǒng)治療觀念認(rèn)為胃間質(zhì)瘤大于2cm才考慮手術(shù)切除。但是，研究發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤的生物學(xué)行為除了和大小有關(guān)外，也和臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡表現(xiàn)有關(guān)。
因此，《CSCO胃腸間質(zhì)瘤診療指南》2020版增加了胃小間質(zhì)瘤的治療推薦。小GIST總體上預(yù)后較好，小部分仍可能具有不良生物學(xué)行為，不良生物學(xué)行為包括臨床表現(xiàn)與內(nèi)鏡表現(xiàn)兩個方面。臨床表現(xiàn)如腫瘤出血及潰瘍形成等；內(nèi)鏡表現(xiàn)為超聲胃鏡不良征象，如邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲及異質(zhì)性等。
對于原發(fā)部位是胃且存在不良因素患者，Ⅰ級推薦表現(xiàn)為不良生物學(xué)行為的小GIST進(jìn)行開放手術(shù)切除或腹腔鏡切除，Ⅱ級推薦胃小彎側(cè)、胃后壁、胃食管結(jié)合等部位GIST，腹腔鏡或內(nèi)鏡切除（在有經(jīng)驗的腹腔鏡中心）(2B類證據(jù))。對于原發(fā)部位是胃且無不良因素的小GIST患者，Ⅰ級推薦定期隨診觀察（2A類證據(jù)），Ⅱ級推薦對于內(nèi)鏡隨診困難，可考慮開放手術(shù)，對于適宜腹腔鏡切除部位患者可考慮腹腔鏡切除（2A類證據(jù)）；對于原發(fā)部位非胃的GIST患者，Ⅰ級推薦開放手術(shù)切除或腹腔鏡切除（2A類證據(jù)）。
在胃腸道間質(zhì)瘤手術(shù)治療中，有很多需要探討和規(guī)范之處。
一、手術(shù)切除范圍
胃腸道間質(zhì)瘤生長方式多數(shù)是膨脹性生長，腫塊型，多大數(shù)有包膜。在CT上多表現(xiàn)為胃壁腔內(nèi)或者腔外生長的腫塊，界限清楚；少數(shù)可呈腔內(nèi)外同時生長呈“啞鈴狀”；但是，又有表現(xiàn)為胃壁彌漫增厚，界限不清楚，高度類似胃癌的表現(xiàn)。因此，胃腸道間質(zhì)瘤手術(shù)不需要擴(kuò)大切除，一般保證切緣陰性即可。這樣可以最大限度保留器官功能。尤其是腫瘤生長在關(guān)鍵部位。比如食管胃交界處，直腸，食管，十二指腸或者胃幽門處。一般可以距離根部1cm甚至5mm切除腫瘤即可。
二、手術(shù)切除方式
胃腸道間質(zhì)瘤手術(shù)切除方式主要是開腹手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)相對創(chuàng)傷更小，但是有一定的應(yīng)用前提，就是手術(shù)操作過程中不能導(dǎo)致腫瘤破裂。如果腫瘤位于比較特殊部位，導(dǎo)致腹腔鏡操作困難的情況下要及時轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，畢竟腫瘤完整切除是第一考量因素。
常見適合腹腔鏡操作的部位比如腫瘤位于胃大彎側(cè)或者胃體前壁，腫瘤位于胃后壁或者胃底，但是與腫物臟器不明顯粘連；小腸間質(zhì)瘤直徑小于5cm，與周圍組織無粘連，可以考慮腹腔鏡下切除及消化道重建，但是對于大于5cm的小腸間質(zhì)瘤，建議腹腔鏡下定位后，直接開腹手術(shù)更加合理，開腹手術(shù)更好保護(hù)腫瘤，避免醫(yī)源性破裂，同時直接經(jīng)腹部切口取出標(biāo)本；對于結(jié)腸間質(zhì)瘤和中高位的直腸間質(zhì)瘤，都是可以選擇腹腔鏡手術(shù)切除，類似結(jié)腸癌和直腸癌手術(shù)，但是不需要像結(jié)直腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)。
哪些情況建議選擇開腹手術(shù)？
1、腫瘤位于特殊部位，腹腔鏡手術(shù)困難
比如胃間質(zhì)瘤位于賁門附近，腹腔鏡下手術(shù)操作困難，閉合胃壁時可能導(dǎo)致賁門狹窄，需要開腹手術(shù)直視下切開胃壁，根據(jù)腫瘤根部適形切除，最大程度保留胃壁，然后創(chuàng)面手工縫合，最大限度保留賁門功能。手工縫合比用切割閉合器關(guān)閉開口節(jié)省胃壁，降低賁門狹窄的風(fēng)險。腫瘤位于幽門附近，也是同樣的道理，開腹直視下切除，手工縫合避免幽門狹窄。十二指腸側(cè)壁腫瘤，腫瘤直徑小于2cm或者外生性腫瘤可以選擇開腹局部切除，縫合，避免胰頭十二指腸切除。
2、腫瘤直徑大或者與周圍臟器粘連嚴(yán)重
腫瘤直徑大于多少厘米是選擇開腹手術(shù)的指征，沒有固定標(biāo)準(zhǔn)。一般來講，腫瘤直徑大于10cm，建議選擇開腹手術(shù)，即使外生性腫瘤，因為腫瘤體積大，影響操作，術(shù)中意外導(dǎo)致腫瘤破裂風(fēng)險增加；但是對于內(nèi)生性的間質(zhì)瘤，直徑大于5cm，有時就不適合腹腔鏡手術(shù)，因為腹腔鏡下直接閉合會切除相對更多的胃壁，導(dǎo)致胃腔狹窄。當(dāng)然，大小不是絕對的影響因素，如果腹腔鏡手術(shù)操作熟練，腫瘤位置方便操作，依然可以在腹腔鏡下完成。比如胃大彎或者前壁腫瘤，即使內(nèi)生性的，依然可以很方便地在腹腔鏡下沿著腫瘤基底部切開胃壁，然后縫合創(chuàng)面（可以用直線切割閉合器關(guān)閉，也可以手工縫合）。
另外，如果腹腔探查發(fā)現(xiàn)，腫瘤與周圍臟器粘連嚴(yán)重，此種情況不適合腹腔鏡手術(shù)，如圖2。因為在分離粘連過程中，會增加腫瘤破裂風(fēng)險，建議及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。因為與腫瘤破裂導(dǎo)致的復(fù)發(fā)風(fēng)險相比，開腹手術(shù)的創(chuàng)傷可以忽略不計。
3、腫瘤界限不明確
絕大數(shù)間質(zhì)瘤界限清楚，但是仍有少部分間質(zhì)瘤界限模糊，如圖3，這種類型的間質(zhì)瘤適合開腹手術(shù)。開腹手術(shù)過程中可以觸摸腫瘤邊界，甚至可以直接切開胃壁或者腸壁直視腫瘤界限，這樣可以更加直觀，準(zhǔn)確切除腫瘤，避免切除過多影響臟器功能或者切除不足導(dǎo)致腫瘤殘留。
三、最關(guān)鍵是完整切除，堅決避免醫(yī)源性破裂
胃腸道間質(zhì)瘤手術(shù)最核心，或者最關(guān)鍵一個問題就是避免術(shù)中破裂。因為間質(zhì)瘤一旦術(shù)中破裂后，直接分類為極高危，極容易復(fù)發(fā)。因此，術(shù)中需要格外注意避免腫瘤破裂。對于治療間質(zhì)瘤經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來說，相對簡單；但是對于治療經(jīng)驗缺乏或者對于間質(zhì)瘤認(rèn)識不足的醫(yī)生尤其不是胃腸腫瘤醫(yī)生來說，做到完整切除的確比較困難。臨床中，經(jīng)常遇到患者小腸間質(zhì)瘤被當(dāng)作卵巢腫瘤手術(shù)，術(shù)中沒有意識到是間質(zhì)瘤，術(shù)中破裂是時常發(fā)生的事情，這是非常令人遺憾的。
那么，術(shù)中避免或者最大程度降低腫瘤破裂的措施有哪些呢？一是手術(shù)操作輕柔，盡量不直接接觸腫瘤，如果需要接觸，最好用紗布或者紗布墊蓋住，盡量不要擠壓；對于腫瘤體積大，腫瘤內(nèi)部有囊性變積液或者積血，盡量在手術(shù)操作區(qū)域周圍用紗布或者紗布墊覆蓋周圍正常的臟器組織，以防萬一破裂，不至于囊液擴(kuò)散；對于腫瘤位置特殊或者腫瘤體積大或者粘連明顯的，積極開腹手術(shù)。手術(shù)完成，取標(biāo)本過程也有注意避免腫瘤破裂，手術(shù)切口要大于腫瘤最大直徑，避免取出過程擠壓破裂，最好在取標(biāo)本之前把標(biāo)本放入取物袋內(nèi)，即使破裂不會污染腹腔和腹壁傷口。
四、常規(guī)不需要淋巴結(jié)清掃
胃腸道間質(zhì)瘤極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此不需要像胃癌或者結(jié)直腸癌手術(shù)那樣規(guī)范清掃區(qū)域淋巴結(jié)。但是，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍有明顯腫大淋巴結(jié)，建議清掃，最好術(shù)中冰凍明確。然而，對于伴SDH缺陷的GIST患者應(yīng)該考慮切除病理確診轉(zhuǎn)移的增大淋巴結(jié)。
五、手術(shù)切除方式靈活，不需要規(guī)則性切除
胃腸道間質(zhì)瘤手術(shù)方式?jīng)]有固定的手術(shù)模式，不管是胃、小腸還是結(jié)直腸不必要做規(guī)則的切除，尤其是腫瘤位于特殊部位。比如賁門，幽門附近或者直腸遠(yuǎn)端。切除原則就是根據(jù)腫瘤的具體位置和大小做適形切除，不拘泥于固定的手術(shù)方式，在完整切除腫瘤的同時最大程度保留腫瘤所在器官功能。比如食管胃交界附近的腫瘤，可以手工切開胃壁直視下切除腫瘤，然后手工縫合創(chuàng)面，可以最大程度保留賁門功能；直腸遠(yuǎn)端腫瘤，爭取一切機(jī)會行局部切除，保留肛門括約肌功能，必要時可以先行藥物治療，待腫瘤縮小后再手術(shù)切除，圖4。筆者做過很多例直腸下段間質(zhì)瘤，最大直徑約7cm，局部切除后無論肛門功能還是腫瘤切除的根治性都非常理想，避免了腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)。
六、姑息性減瘤術(shù)有無價值
對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或者初診就是晚期的胃腸道間質(zhì)瘤，一般不考慮手術(shù)治療。穿刺活檢明確病理，根據(jù)基因檢測結(jié)果行藥物治療，主要是口服伊馬替尼治療，控制疾病進(jìn)展。
但是，如果患者存在腸梗阻或者出血問題，可以考慮姑息性手術(shù)治療，減輕癥狀。術(shù)后繼續(xù)藥物維持治療。
