內(nèi)鏡通過(guò)人體自然腔道用于某些疾病的診斷治療，已體現(xiàn)了巨大優(yōu)勢(shì)，機(jī)器人的加入可能改變傳統(tǒng)的外科操作模式，脊柱脊髓、顱腔大腦、心臟等力求精細(xì)的某些復(fù)雜手術(shù)的應(yīng)用，帶來(lái)革命性的進(jìn)展，在頭頸某些腔隙部位腫瘤的手術(shù)的確體現(xiàn)了突出優(yōu)勢(shì)。而在甲狀腺外科手術(shù)的應(yīng)用，機(jī)器人的加入，操作的靈活應(yīng)變，三維性視覺(jué)和精確的模擬技術(shù)或可部分解決和替代腔鏡視野的限制，因此更是受到過(guò)度熱捧。但是目前的機(jī)器人畢竟還是“機(jī)器”，不是“人”。內(nèi)腔鏡下，即便是機(jī)器人在人造腔隙下目前這兩方面還無(wú)法取代：一是腫瘤及周圍視覺(jué)上全方位的態(tài)勢(shì)感知與判斷；二是經(jīng)驗(yàn)豐富的腫瘤醫(yī)生手指觸感辨識(shí)，這恰恰是減少某些腫瘤復(fù)發(fā)的細(xì)節(jié)之處。
盡管許多推祟者不加對(duì)象地將其定義為“微創(chuàng)”手術(shù)，就頸部甲狀腺而言，需要人為建造一個(gè)組織“腔隙”而實(shí)為“擴(kuò)創(chuàng)”手術(shù)，這個(gè)腔隙，有悖于腫瘤手術(shù)要求充分暴露原則。手術(shù)創(chuàng)傷包括麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及組織損傷范圍等，對(duì)患者創(chuàng)傷大小與上述因素正相關(guān)，這是外科基本常識(shí)，只是部分病人也許會(huì)獲得所辯稱的“心理微創(chuàng)”。
類似于內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用到頭頸腫瘤外科，尤其是頸部時(shí)卻一直存在很大爭(zhēng)議。這一學(xué)術(shù)上的分歧基本上可以看出來(lái)，存在于腫瘤專科學(xué)者與普通外科或耳鼻咽喉科學(xué)者之間，可能與專業(yè)背景及惡性腫瘤治療理念差別有關(guān)。我也曾有幸多次全程觀摩過(guò)多位優(yōu)秀內(nèi)鏡專家的甲狀腺癌聯(lián)合根治手術(shù)，腔鏡技術(shù)上絕對(duì)一流，腫瘤治療上則參差不齊。雖然許多醫(yī)生一片點(diǎn)贊，但從腫瘤專業(yè)角度來(lái)看，在許多關(guān)鍵部位和較復(fù)雜的情況下處理中存在較大的局限性，在我國(guó)多數(shù)醫(yī)院，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范地掌握傳統(tǒng)頸清掃手術(shù)的醫(yī)生尚且不多，何況腔鏡之下？從現(xiàn)有的臨床實(shí)踐效果看來(lái)，機(jī)器人內(nèi)鏡下用于甲狀腺切除或根治手術(shù)，包括頸部淋巴結(jié)清掃，唯一獲得的優(yōu)勢(shì)是“隱痕”美容，尚無(wú)明確證據(jù)表明腫瘤學(xué)效果等于或優(yōu)于常規(guī)手術(shù)方法。而且不乏有少數(shù)患例已經(jīng)顯露出腫瘤安全性問(wèn)題來(lái)。
傳統(tǒng)的治療方法是可以改進(jìn)、改變，甚至可以摒棄的，這毫無(wú)疑問(wèn)。在腫瘤治療領(lǐng)域的確應(yīng)該積極倡導(dǎo)先進(jìn)的治療理念和新技術(shù)的應(yīng)用，而不是抵觸。腔鏡技術(shù)已很成熟，尤其在自然體腔的應(yīng)用。腔鏡技術(shù)延伸于甲狀腺癌的治療，從手術(shù)方式上是一項(xiàng)新的技術(shù)，但將其作是先進(jìn)技術(shù)，推崇宣導(dǎo)時(shí)，不應(yīng)只介紹近期的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)，而不關(guān)注遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果。目前驗(yàn)證新的手術(shù)方案是否更有效，或患者更多獲益，通常采用臨床案例數(shù)據(jù)回顧性總結(jié)，大多不能反映真實(shí)狀況。先進(jìn)技術(shù)是否能夠帶來(lái)同樣“先進(jìn)”的腫瘤治療效果，患者整體獲益是否優(yōu)于或等于常規(guī)開(kāi)放式手術(shù)，哪些是更合理的適應(yīng)癥，這些都需要更多的隨機(jī)臨床資料進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，需要時(shí)間和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)來(lái)證明。任何改進(jìn)與創(chuàng)新都應(yīng)以患者最終受益最大化為目標(biāo)。
上世紀(jì)80年代MD安德森癌癥中心計(jì)劃了一項(xiàng)隨機(jī)入組740例早期宮頸癌，選擇微創(chuàng)或機(jī)器人對(duì)比腹部開(kāi)放式子宮切除術(shù)的前瞻性試驗(yàn)研究，最初研究人員主觀認(rèn)為，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)效果應(yīng)當(dāng)?shù)韧騼?yōu)于常規(guī)開(kāi)放性根治手術(shù)。近年收獲的結(jié)果顯示，微創(chuàng)切除術(shù)治愈率更為糟糕，證實(shí)機(jī)器人手術(shù)患者復(fù)發(fā)率更高,生存率更差。其結(jié)果改變了該中心關(guān)于宮頸癌治療方法的選擇。
2012年韓國(guó)首爾圣瑪麗醫(yī)院機(jī)器人與內(nèi)窺鏡手術(shù)切除病況類似的甲狀腺腫瘤患者，做過(guò)一項(xiàng)綜合比較研究，結(jié)論是機(jī)器人、內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，花費(fèi)更多，腫瘤預(yù)后和并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)改善，除體驗(yàn)到高大上以外，其數(shù)據(jù)不支持有任何優(yōu)勢(shì)，類似情況在頭頸腫瘤?？漆t(yī)院傳統(tǒng)方法甲狀腺手術(shù)切除平均40分鐘，費(fèi)用、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率更低。所以，用什么樣的方法來(lái)手術(shù)治療甲狀腺腫瘤，患者更受益，稍作了解比較就清楚了。
附表：相似條件的甲狀腺腫瘤不同方式手術(shù)相關(guān)事件比較：
從效費(fèi)比看來(lái)，昂貴的費(fèi)用增加，獲得的只是滿足了部分患者美觀需求，同時(shí)其醫(yī)生培養(yǎng)與訓(xùn)練的成本與技術(shù)要求難度比開(kāi)放性手術(shù)要大得多。挖掘拓展創(chuàng)新的技術(shù)應(yīng)用也無(wú)可厚非，就現(xiàn)階段我國(guó)國(guó)情，雖然GDP全球第二,但是經(jīng)濟(jì)狀況分布不均仍是現(xiàn)實(shí)，不應(yīng)忽略醫(yī)療成本及社會(huì)效益的考慮，至少目前來(lái)說(shuō)，還不是更好的選擇。部分個(gè)體有強(qiáng)烈或特殊美觀需求的患者，在選擇這項(xiàng)有別于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)前，還應(yīng)當(dāng)充分了解其可能風(fēng)險(xiǎn)，尤其是潛在未知的腫瘤學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，畢竟腫瘤學(xué)安全比美容需求更重要。但不應(yīng)只強(qiáng)調(diào)某一優(yōu)勢(shì)而對(duì)其他實(shí)際問(wèn)題選擇性忽略。這不是簡(jiǎn)單的要求甲狀腺外科醫(yī)生轉(zhuǎn)變思維模式的問(wèn)題，如果本身沒(méi)有一個(gè)完善腫瘤治療理念，缺乏扎實(shí)的腫瘤治療功底的“創(chuàng)新”是空洞的，患者也不會(huì)更多受益。
甲狀腺癌在所有惡性腫瘤中相對(duì)發(fā)展慢、對(duì)機(jī)體損害相對(duì)較小，預(yù)后好，是目前已有治療效果很好的一類腫瘤，頸部大多數(shù)常規(guī)手術(shù)，包括甲狀腺，對(duì)于一個(gè)訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，從精度與難度上都可以得到輕松解決，機(jī)器人的加入并不能提供更大的幫助，甚至有點(diǎn)畫蛇添足。進(jìn)一步改善和提高甲狀腺腫瘤治療效果，固然仍有其必要，過(guò)度的宣導(dǎo)機(jī)器人腔鏡手術(shù)這種方法，可能只是“錦上添花”。是不是應(yīng)該將相對(duì)有限的醫(yī)療資源和資金，更多關(guān)注于那部分難治性甲狀腺癌（約5％）？或更多地傾斜于那些醫(yī)療資源和條件貧乏的地區(qū)與群體？許多對(duì)百姓健康危害性更大的腫瘤，也許更需要“雪中送炭”的研究和投入？不妨各抒己見(jiàn)，分享觀點(diǎn)。
