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　　一、初識病人
　　患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動受限3小時”急診就診我院，急診檢查發(fā)現(xiàn)，患兒神清，心率120次/分，兩肺未聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛反跳痛。左肘關(guān)節(jié)腫脹畸形，局部無明顯瘀斑，左上肢較對側(cè)短縮約1cm，肘關(guān)節(jié)壓痛，左上肢縱向扣擊痛陽性，肢端血運可，皮膚感覺正常，肘關(guān)節(jié)活動受限。余肢體活動、感覺、血運正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛，運動自如。急診行拍片檢查，如下圖?？紤]診斷：左肱骨髁上骨折。

　　二、治療過程
　　肱骨髁上骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高，容易畸形愈合，常合并血管神經(jīng)損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上，不僅要考慮患兒身體和精神上的負擔，還要考慮到父母的負擔。
　　治療上必須盡可能獲得解剖復位以預(yù)防肘內(nèi)翻、肘外翻或屈伸活動喪失。依據(jù)骨折類型，有4種基本的治療方法：上臂側(cè)方皮膚牽引；過頭位骨牽引；閉合復位和經(jīng)皮穿針固定；切開復位和內(nèi)固定。Gartland分類法對決定肱骨髁上骨折采用何種治療方法非常實用：I型無移位；Ⅱ型有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整；Ⅲ型有移位且無骨皮質(zhì)接觸。此分類法還描述了骨折移位是向后內(nèi)側(cè)移位或向后外側(cè)移位。無移位的Ⅰ型骨折閉合復位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果。Ⅱ型有移位的骨折，通過復位和外固定維持復位后的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折，向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位，均無骨皮質(zhì)接觸，骨膜也可能剝離，復位相當困難。目前對于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇，閉合復位經(jīng)皮穿針固定是首選治療方法，我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。
　　三、治療的注意事項
　　常見并發(fā)癥及應(yīng)對措施
　　1、血管損傷血管損傷為緊急問題。如果初診時即發(fā)現(xiàn)血管損傷應(yīng)將患肢置于屈肘30°自然位。計劃早期麻醉下復位，并行切開復位的準備。橈動脈搏動消失而毛細血管充盈良好時，無探查動脈的手術(shù)指征。如果在手術(shù)室中復位后血運仍不能恢復，應(yīng)行肱動脈探查。切忌延誤，并告知血管外科醫(yī)生以應(yīng)對意外情況。直接手術(shù)探査，不必行動脈造影。常見骨折端壓迫動脈，一旦解除，循環(huán)即恢復。偶爾需要動脈修補或移植。
　　2、神經(jīng)損傷幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個月內(nèi)自然恢復。傷后6個月以內(nèi)不必探查神經(jīng)，但要經(jīng)常復查患兒，因為在等待恢復期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經(jīng)傳導等檢查并非必需。
　　3、過伸畸形此畸形可隨時間逐漸改善。注意比較對側(cè)，此畸形多見于關(guān)節(jié)松弛兒童。單純過伸畸形無需手術(shù)矯正。但此畸形合并肘內(nèi)翻，可在截骨矯正時一并矯正。
　　4、肘內(nèi)翻畸形在保守治療中的常見，而行穿針固定的則少見。正常攜物角為外翻5°～10°，肘內(nèi)翻影響外觀并造成一些功能障礙，多為畸形愈合所致但精心治療可以避免。傷后肘關(guān)節(jié)一旦可以完全伸直，畸形便明顯。極少可經(jīng)骨塑形矯正，往往需行截骨手術(shù)矯正。
　　四、治療效果
　　1、術(shù)后X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療，X線如下圖。

　　2、術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動鍛煉，X線如下圖。

　　五、生活的注意事項
　　術(shù)后管理：術(shù)后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔細檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術(shù)后3～4周門診拆除克氏針、石膏，進行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動伸展活動訓練。由醫(yī)生教會患兒和家長，如何在家中進行主動功能活動。但應(yīng)避免被動活動和強力手法活動肘關(guān)節(jié)。否則，會使兒童產(chǎn)生恐懼，并減少肘關(guān)節(jié)活動范圍。
　　六、感悟
　　肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥，該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰(zhàn)性。對于無移位的Ⅰ型骨折閉合復位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復位經(jīng)皮穿針固定。術(shù)后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予門診拆除克氏針、石膏，進行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動伸展活動訓練。