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　　去骨瓣減壓后顱骨修補(bǔ)的時(shí)機(jī)、材料應(yīng)用和并發(fā)癥
　　在昏迷促醒-康復(fù)中心，很多嚴(yán)重的顱腦損傷需要進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓力，挽救患者生命的目的。但是病情平穩(wěn)后，部分患者仍然意識(shí)不清，家屬或部分醫(yī)生認(rèn)為顱骨修補(bǔ)沒有必要。
　　那么顱骨修補(bǔ)有沒有必要？什么時(shí)候修補(bǔ)最好？什么材料最好呢？風(fēng)險(xiǎn)大不大？下面結(jié)合專業(yè)的文獻(xiàn)和我們促醒中心的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析和解釋。

　　來自愛爾蘭國家神經(jīng)外科中心的研究團(tuán)隊(duì)對這些問題進(jìn)行了分析，結(jié)論在線發(fā)表于2021年的ActaNeurochirurgica期刊。還有2020年對于顱骨缺損成形術(shù)的國際專家共識(shí)。

　　一、去骨瓣減壓后顱骨修補(bǔ)的必要性
　　在英國，腦外傷是導(dǎo)致40歲以下人群死亡和殘疾的主要原因，嚴(yán)重的腦外傷通常需要手術(shù)干預(yù)。近期一項(xiàng)大型的隨機(jī)試驗(yàn)證明了去骨瓣減壓術(shù)可以降低難治性顱內(nèi)高壓的死亡率，所以說關(guān)鍵時(shí)候去骨瓣減壓是救命的一根重要稻草。但是顱骨去除后會(huì)引起各種并發(fā)癥，如下圖。

　　腦外傷會(huì)對神經(jīng)功能造成持久損害，長期后遺癥包括認(rèn)知障礙、心理疾病和神經(jīng)退行性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。強(qiáng)化神經(jīng)康復(fù)至為重要，可以改善最終的神經(jīng)功能。最近的專家共識(shí)認(rèn)可了顱骨修補(bǔ)手術(shù)的重要性。顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅可以幫助恢復(fù)正常的顱骨形態(tài)，為大腦提供潛在的保護(hù)，使其免受進(jìn)一步的創(chuàng)傷性傷害，另外還可以就診腦脊液和血流動(dòng)力學(xué)紊亂、改善神經(jīng)功能和預(yù)防皮瓣凹陷綜合癥。

　　由此可見，顱骨修補(bǔ)是十分必要的，而不是不清醒就不修補(bǔ)，來我們促醒中心有一部分患者行顱骨修補(bǔ)后，意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，清醒?？梢婏B骨修補(bǔ)并不是補(bǔ)好缺損的那塊骨頭那么簡單，而是會(huì)影響大腦的血流和代謝，進(jìn)而影響整體的意識(shí)。

　　二、顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)的選擇
　　有時(shí)家屬困惑什么時(shí)候選擇修補(bǔ)，有的醫(yī)生說早期修補(bǔ)，有的說非要等到6個(gè)月，甚至1年后才可以修補(bǔ)。那么什么才是最佳時(shí)機(jī)呢？

　　一般認(rèn)為術(shù)后3-5個(gè)月為修補(bǔ)最佳時(shí)間。對于顱腦損傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的患者，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上。也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后如無傷口感染情況,1個(gè)月后可行修補(bǔ)手術(shù)。
　　修補(bǔ)的時(shí)機(jī)通常分為早期（90天以內(nèi)）或延期。具體的判斷需要結(jié)合臨床的具體情況，每一個(gè)患者都具有不同的異質(zhì)性。例如：腦外傷通常與頭皮撕裂有關(guān)，這可能會(huì)損害骨瓣的無菌性，進(jìn)而增加了顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。而腦梗塞或腦出血導(dǎo)致的顱骨缺損就可以適當(dāng)?shù)膶⑿扪a(bǔ)時(shí)間提前，這也被納入了較新版本的卒中管理指南中。
　　總上所述，修補(bǔ)時(shí)機(jī)的選擇因人而異，需要根據(jù)受傷的原因，閉合傷還是開放傷，頭皮血運(yùn)以及患者全身的情況決定的。但是如果在允許的情況下，我們建議早期修補(bǔ)，盡早恢復(fù)顱內(nèi)的穩(wěn)定和平衡。
　　三、顱骨修補(bǔ)材料的選擇
　　在修補(bǔ)的材料選擇方面家屬有時(shí)很迷茫，有些醫(yī)生推薦PEEK材料，說是最好的，是不是最好不知道，價(jià)格很貴這是真的，最貴的就是最好的嗎？顱骨修補(bǔ)材料適合這一定律嗎？
　　材料選擇包括重新使用患者的自體骨（這需要植入皮下或冷凍保存），或者使用人造移植物，包括：自體骨、聚甲基丙烯酸甲酯、鈦板、聚醚醚酮樹脂（PEEK)和多孔羥基磷灰石。
　　盡管存在長期的爭論，但文獻(xiàn)中沒有關(guān)于什么是最佳顱骨成形術(shù)材料的一致報(bào)道。到目前每一種修補(bǔ)的材料都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。如自體骨，由于具有較高的生物相容性和較低的成本，也就是自己的骨頭不會(huì)發(fā)生排斥，而且也不用花錢，但是自體骨是唯一會(huì)發(fā)生骨瓣吸收的材料，這是最大的缺點(diǎn)。
　　我們最常用的鈦板，具有更好的塑性美容效果，缺點(diǎn)是非生理性熱傳導(dǎo)，有明顯偽影的放射不透性，因此檢查CT和MRI的效果不是特別的好，鈦網(wǎng)在厚度、剛度和相容性方面更不均勻，使用鈦網(wǎng)可增加軟組織萎縮的發(fā)生率。

　　而大家關(guān)注的材料peek，優(yōu)點(diǎn)是惰性、耐用和機(jī)械性能良好，PEEK-顱骨成形術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率（包括術(shù)后新發(fā)癲癇發(fā)作、術(shù)后植入物取出和顱骨成形術(shù)后再次手術(shù)）低于那些接受鈦顱骨成形術(shù)治療的患者。缺點(diǎn)是表面光滑導(dǎo)致皮下積液形成增加，大家不要小看這一點(diǎn)，有時(shí)候是很麻煩的，需要反復(fù)的抽吸，住院時(shí)間會(huì)延長。
　　因此對于修補(bǔ)材料的選擇，我們促醒中心會(huì)從實(shí)際觸發(fā)，同時(shí)要考慮患者家屬的整體經(jīng)濟(jì)情況做出選擇。
　　四、顱骨修補(bǔ)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥
　　任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，看似常見而簡單的顱骨修補(bǔ)也會(huì)存在各種風(fēng)險(xiǎn)，因此對于任何手術(shù)都要有“如履薄冰”的心態(tài)。手術(shù)前要充分考慮各種因素，如感染，出血，排斥反應(yīng)，美容和功能等方面。
　　據(jù)報(bào)道，顱骨修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)7.8-66.9％。自體移植時(shí)，腦外傷患者似乎有較高的二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在腦外傷患者中，自體移植的使用似乎增加了引起全因二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。另外證明小于18歲患者的吸收率顯著提高，顱骨修補(bǔ)手術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)之間間隔超過1年的患者骨瓣吸收增加。
　　感染方面的發(fā)現(xiàn)與過去的研究一致，未發(fā)現(xiàn)移植材料對整體或腦外傷患者的感染風(fēng)險(xiǎn)的影響。但是開放性傷口的腦外傷可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。超早期顱骨修補(bǔ)術(shù)（14天）會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。
　　總結(jié)一下，顱骨修補(bǔ)的手術(shù)首先是必要的，患者不清醒就不修補(bǔ)的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。修補(bǔ)的時(shí)機(jī)和材料需要因人而異，不可以一刀切。手術(shù)一定要謹(jǐn)慎，術(shù)前考慮好種種因素，做到術(shù)中不慌，術(shù)后心中有底。希望每一個(gè)患者都能早日康復(fù)。