治療膽囊結(jié)石都有哪些手術(shù)方式
膽囊結(jié)石是目前非常常見的消化系統(tǒng)疾病，當(dāng)膽囊結(jié)石出現(xiàn)膽囊炎癥狀、膽囊萎縮、合并膽囊息肉，或者無癥狀膽囊結(jié)石病史超過10年、結(jié)石直徑超過3cm，往往需要手術(shù)治療。隨著目前醫(yī)療器械的改進(jìn)和治療觀念的更新，膽囊手術(shù)方式呈現(xiàn)多樣化，但各種方法往往有各自的手術(shù)適應(yīng)癥，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式對患者來講非常重要。
1、膽囊穿刺引流術(shù)
主要適用于急性膽囊炎發(fā)作，高齡合并嚴(yán)重心肺疾患，不能耐受全麻手術(shù)；膽囊炎癥太重，與周圍組織腸管嚴(yán)重粘連，實(shí)施手術(shù)無法進(jìn)行安全分離或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥可能性大的情況（我的經(jīng)驗(yàn)是膽囊炎癥連持續(xù)發(fā)展超過7天，手術(shù)難度明顯上升，不要輕易挑戰(zhàn)?。?。做法：在彩超或X線監(jiān)視下，通過經(jīng)皮膚肝臟穿刺進(jìn)膽囊，然后放置引流管，目的是引流出膽囊內(nèi)化膿的膽汁，使得膽囊炎癥逐漸消退，一般2個(gè)月后膽囊炎癥減輕后可以實(shí)施手術(shù)。如果2個(gè)月后仍然無法耐受手術(shù)，可以將引流管擴(kuò)張，進(jìn)行膽道鏡取石手術(shù)，也叫PTCS手術(shù)。
2、膽囊造瘺術(shù)
也是適用于急性膽囊炎發(fā)作，已經(jīng)實(shí)施手術(shù)，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊和腸管及周圍重要臟器粘連嚴(yán)重，無法安全分離，無法完成膽囊切除，這時(shí)可將膽囊切開，取出膽囊內(nèi)結(jié)石，然后放置引流管，目的是保障患者安全，同時(shí)能夠緩解膽囊炎癥狀，但是手術(shù)后兩個(gè)月后往往仍然需要手術(shù)治療，目前這種手術(shù)基本被膽囊穿刺引流替代，盡量避免這種手術(shù)實(shí)施。
3、保膽手術(shù)
隨著人民生活水平提高和對美好生活的追求，膽囊的作用被人民更加重視，保膽手術(shù)近年來在國內(nèi)逐漸開展，已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石一種重要手術(shù)方式。保膽手術(shù)目前存在一定爭議性，關(guān)于這方面問題我會在后續(xù)文章中探討，保膽手術(shù)中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽委員會已經(jīng)多次更新治療指南，力求將這一手術(shù)方案更趨于合理化。目前主要適用于膽囊結(jié)石發(fā)病早期、膽囊功能良好、膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)因素可控等情況下，該手術(shù)缺點(diǎn)是尚不能完全抑制保膽后結(jié)石復(fù)發(fā)。
目前保膽手術(shù)主要有兩點(diǎn)流派，腹腔鏡派和內(nèi)鏡派
3、1腹腔鏡保膽手術(shù)
目前主要采用三孔法、兩孔法、單孔法建立腹腔通道，在膽囊底部切開，吸引出膽囊內(nèi)膽汁，采用電子膽道鏡進(jìn)入膽囊內(nèi)部，觀察膽囊內(nèi)結(jié)石、膽汁情況、粘膜情況，采用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，采用特制透明帽探查膽囊頸管，在保證膽囊頸管通暢無結(jié)石情況退出膽道鏡，采用可吸收縫線精細(xì)縫合膽囊切口。膽道鏡的使用和縫合材料的改進(jìn)使得保膽手術(shù)明確區(qū)別與膽囊切除時(shí)代的保膽手術(shù)，在取凈結(jié)石方面沒有問題，在實(shí)施該手術(shù)時(shí)要重視膽道鏡下觀察，對于膽囊壁可疑病變、膽囊畸形、腺肌癥，明顯膽汁淤積表現(xiàn)的膽囊，術(shù)中均有可能同家屬協(xié)商，改變手術(shù)方式，進(jìn)行膽囊切除，因此該手術(shù)無疑對外科醫(yī)生提出了更高的要求。
圖3、腹腔鏡下內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)
3、2經(jīng)自然腔道的保膽手術(shù)
經(jīng)自然腔道進(jìn)行保膽手術(shù)主要是內(nèi)鏡醫(yī)師操作，也是我們國家醫(yī)療界的技術(shù)創(chuàng)新，但目前也是爭議較大，主要做法是通過胃鏡或腸鏡，經(jīng)口腔或肛門進(jìn)入人體胃或結(jié)腸，在胃或者結(jié)腸上切口進(jìn)入腹腔，然后找到膽囊，然后膽囊切口，進(jìn)入膽囊內(nèi)取石。取凈結(jié)石后要內(nèi)鏡下縫合膽囊和胃或結(jié)腸。該操作對于內(nèi)鏡醫(yī)師來講比較復(fù)雜，難度較大，目前國內(nèi)少數(shù)大的消化內(nèi)鏡中心開展。該操作最大優(yōu)勢是體表無創(chuàng)口，手術(shù)第二天無疼痛，比較適合對美容需求強(qiáng)烈人群。爭議焦點(diǎn)是體表創(chuàng)口和胃或結(jié)腸創(chuàng)口那個(gè)更重要。
4、膽囊切除手術(shù)
是治療膽囊結(jié)石最為經(jīng)典方法，也是開展最多的手術(shù)之一。目前基本都是采用腹腔鏡手術(shù)，最新膽囊炎東京指南認(rèn)為，開腹手術(shù)對于腹腔鏡手術(shù)并無優(yōu)勢。手術(shù)方式：分離出膽囊動脈和膽囊頸管，結(jié)扎切斷膽囊動脈和膽囊管，從膽囊床上剝離膽囊。手術(shù)步驟比較簡單，腹腔鏡手術(shù)依據(jù)手術(shù)難度和患者美容需求可采用四孔、三孔、兩孔和單孔。膽囊切除手術(shù)難度差異較大，受到肝門部解剖變異較多和膽囊炎癥重影響較大，容易成為外科醫(yī)生的絆腳石和噩夢。其中腹腔鏡手術(shù)中膽管損傷對患者造成傷害最大，嚴(yán)重可導(dǎo)致反復(fù)膽管狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝硬化，個(gè)別患者因此實(shí)施肝移植手術(shù)的也有報(bào)道，同時(shí)對外科醫(yī)生的心理影響也很大，被黃志強(qiáng)院士成為外科醫(yī)生永遠(yuǎn)的痛。因此，不要單純認(rèn)為就是一個(gè)小手術(shù)，要高度重視。
結(jié)語：
疾病和外科技術(shù)都是不斷發(fā)展和變化的，沒有一種技術(shù)手段可包打天下，膽囊結(jié)石是我國主要的慢性疾病，醫(yī)療界在一直探查，將最合理的技術(shù)手術(shù)應(yīng)用到患者的治療上來。
