（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）
摘要：這是一位68歲男性，既往多次因冠心病住院期間行冠脈造影檢查提示冠脈三支病變，其中前降支為慢性閉塞病變，近2年因冠脈狹窄已經(jīng)進(jìn)行了2次手術(shù)，近期再次因胸悶、胸痛入院，復(fù)查冠脈造影提示前降支閉塞，考慮為介入相關(guān)的心包積血，給予心包穿刺引流后癥狀逐漸緩解，血壓、心率恢復(fù)，病情得到控制。
【基本信息】男、68歲
【疾病類型】心包積血
【就診醫(yī)院】山東省立第三醫(yī)院
【就診時間】2021月12月
【治療方案】手術(shù)治療（心包穿刺引流術(shù)）+藥物治療（沙庫巴曲纈沙坦鈉片、單硝酸異山梨酯片、尼可地爾片、達(dá)格列凈片）
【治療周期】住院治療6天，定期門診隨訪
【治療效果】胸悶、胸痛癥狀緩解，病情已得到控制
一、初次面診
2021年12月的一天上午，一位老年男性患者來到我院門診，患者自述近期反復(fù)出現(xiàn)胸悶、胸痛，每次持續(xù)約數(shù)分鐘緩解，含服速效救心丸可減輕，服用阿司匹林腸溶片、替格瑞洛片、酒石酸美托洛爾片、瑞舒伐他汀鈣片等藥物效果不佳，調(diào)取患者既往的住院記錄發(fā)現(xiàn)患者2年前行冠脈造影就提示冠脈三支病變和左主干病變，第1次手術(shù)先在右冠置入了4枚支架，第2次手術(shù)在回旋支及中間支各置入支架1枚，患者當(dāng)時癥狀緩解出院，2次造影發(fā)現(xiàn)患者的前降支是慢性閉塞病變（CTO），這次來住院，計劃復(fù)查冠脈造影，嘗試開通前降支閉塞病變。
患者住院后，首先完善了相關(guān)化驗檢查，化驗提示患者血常規(guī)、肝腎功、凝血功能、心肌酶、高敏肌鈣蛋白T及NT-proBNP等都在正常范圍，心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)為45％，主動脈瓣輕度返流，心包積液(少量)。
二、治療經(jīng)過
排除了禁忌癥后于住院的第3天進(jìn)行了冠脈造影檢查，檢查結(jié)果提示回旋支及中間支的原支架通暢，右冠的支架內(nèi)有輕度的狹窄，前降支近段仍是閉塞的，這次手術(shù)的策略是嘗試開通前降支，手術(shù)開始，首先應(yīng)用Fielder XT導(dǎo)絲無法通過閉塞處，然后導(dǎo)入微導(dǎo)管反復(fù)嘗試通過前降支近段但無法到達(dá)遠(yuǎn)端，后換用多種導(dǎo)絲及球囊仍無法通過閉塞段，手術(shù)歷時4小時，造影提示部分心肌染色，遂結(jié)束手術(shù)，術(shù)后約半小時，患者即出現(xiàn)胸悶、出汗、血壓低、心率慢等休克表現(xiàn)，考慮心包積血造成心包填塞可能，迅速聯(lián)系彩超室完善心臟彩超檢查，提示中量心包積液，考慮患者冠脈穿孔可能，心包積液考慮可能為血性液體。
決定進(jìn)行心包穿刺，首先進(jìn)行定位，采取的是劍突下途徑，在劍突左側(cè)肋下緣1cm處進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)入心包，共抽出心包血性心包積液50ml，并放置引流管，術(shù)后患者癥狀緩解，血壓、心率逐步恢復(fù)正常。后給予患者調(diào)整治療方案，加用了沙庫巴曲纈沙坦鈉片、單硝酸異山梨酯片、尼可地爾片、達(dá)格列凈片等藥物繼續(xù)口服3天后，患者胸悶、胸痛癥狀緩解出院。
三、治療效果
出院時囑患者半月、1月、3月、6月后均要來復(fù)診，患者依從性很好。術(shù)后半月來復(fù)診，復(fù)查了心臟彩超提示心包積液明顯減少，左室射血分?jǐn)?shù)46％，患者無明顯胸悶、胸痛癥狀，3月后復(fù)查心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)48％，心臟彩超未提示明顯積液，日?；顒訜o不適，患者對治療效果滿意，囑其堅持服藥，定期來復(fù)診，患者后來均按照約定時間就診，每次都感覺良好，日常生活勞累都沒有明顯受限。
四、注意事項
我對于患者的病情得到改善感到欣慰，但是還需要叮囑患者日常活動時注意保持穿刺處皮膚清潔衛(wèi)生，在傷口完全愈合之前避免洗澡、劇烈活動等，以免穿刺處感染發(fā)生。日常生活中還需注意清淡飲食，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物，以免引起血管擴(kuò)張，引發(fā)出血。
五、個人感悟
冠心病患者多合并高血壓、糖尿病等疾病，一旦出現(xiàn)心功能下降，往往提示冠脈多支嚴(yán)重狹窄病變，對于這類人群，進(jìn)行完全血運(yùn)重建能夠帶來更多獲益，因此建議此病例人群仍要嘗試冠脈介入治療。當(dāng)然，手術(shù)必然存在一定風(fēng)險，像本篇患者這種情況所致的心包積血，應(yīng)及時完善心臟彩超檢查，必要時及時進(jìn)行穿刺引流，避免心臟填塞，患者預(yù)后往往良好，同時注意加強(qiáng)護(hù)理，患者完全能夠痊愈。
