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本文詳細梳理了失眠的認知行為療法（以下簡稱CBTi）的各個組成部分的具體做法、優(yōu)缺點以及認知行為療法的整體心得。

前4部分的簡介和做法，在網上大都能查到。本文內容主要參考于《睡眠醫(yī)學理論與實踐(第4版)》

本文的重點在最后兩部分：認知療法和最后總結上。

歡迎更多的失眠朋友們根據親身實踐一起學習探討CBTI。

睡眠限制療法簡介

睡眠不佳者有一種自然的睡眠傾向，認為增加床上臥床時間可以有效增加入睡的機會，事實上這可能導致分散和低質量的睡眠，使得失眠遲遲不能恢復。睡眠限制療法描述起來非常簡單，就是通過一周的睡眠日記統(tǒng)計自己每天平均睡著的時間，根據這個統(tǒng)計時間來判斷自己睡眠效率，然后進行滴定。堅持這個療法的人，效果遠比褪黑素要好。具體做法如下：

該療法需要先進行一周時間的夜晚睡眠情況記錄，這一周的平均睡眠時長就是第二周每天的臥床總時間。比如，你通過睡眠日記得知你第一周實際每天睡著的平均時間為6個小時，那么第二周臥床時間就定為6個小時，不再是之前的作息了。

睡眠限制以一周為一個周期，當一周結束之后，就需要計算睡眠效率。睡眠效率的計算：本周睡著的總時間記錄為T1，閉眼睡覺總時間為T2，那么睡眠效率=(T1/T2)*100%，例如一個人的睡著時間為T1=5個小時，臥床時間T2=8個小時，那么睡眠效率=62.5%。

a、當睡眠效率低于85%的時候，就直接減少20-30分鐘的總臥床時間，并且繼續(xù)堅持一周，一周之后再判斷睡眠效率。

b、當睡眠效率等于85%的時候，就保持臥床時間不變，繼續(xù)堅持一周，一周之后在判斷睡眠效率。

c、當睡眠效率高于85%的時候，增加20-30分鐘的臥床時間，繼續(xù)堅持一周，一周之后再判斷睡眠效率。

睡眠限制也是有科學原理的，限于篇幅不詳細展開。與其神經兮兮懷疑，不如大膽實踐自救。很多人通過嚴格的睡眠限制解決了當下的失眠問題，但也有不少人面臨了以下問題：

1. 睡眠持續(xù)時間很難判斷，很多人不能預估自己入睡的時間導致不能準確計算，如果晚上都在計算睡眠時間，更加容易讓人覺醒。

2. 很難嚴格堅持，因為采用標準的療法，人會非常的疲憊和困倦，加上情緒焦急低落，讓人難以承受和堅持，并且很容易形成嚴重的心理陰影。

3.當取消掉睡眠限制的時候，由于認知治療不夠，依舊不會處理入睡阻礙，內心一有波瀾導致睡眠又會變差，便又開始漫長的睡眠限制來治療自己。導致人們失去耐心，情緒更加崩潰。

4. 不知道睡眠限制在什么時候結束，覺得如果一輩子堅持睡眠限制的話就失去了想睡就睡的自由自在和自然了，這也是容易讓人崩潰的地方。

雖然執(zhí)行困難，但它的積極意義在于讓人明白美國的治療失眠的療法都是很慢的需要過程的，如果失眠的朋友能夠有耐心去按周記錄自己的睡眠時長，不再急于一兩天就恢復原來的睡眠的話，心態(tài)自然就好點了，效果就慢慢有了。但失眠的朋友往往沒有這樣的耐心去忍受痛苦等待結果，所以有時候這也是個死結。從而有不少人哭訴這個療法無效，真正能按方法做下去的本身失眠就不嚴重吧，或者說情緒控制能力比較好。

堅持下去，我認為最大的好處是，這個療法它能夠讓人明白睡眠穩(wěn)態(tài)的存在，當你睡得少的時候自然就睡得多，就不那么計較逼著自己必須趕緊睡好，改變了人們對睡眠的恐懼。

刺激控制療法

睡眠刺激控制療法是失眠的認知行為療法的重要組成部分之一。這一治療方法被推薦用于睡眠起始和維持障礙（就是入睡困難和早醒）。美國睡眠醫(yī)學會（AASM）認為刺激控制療法是治療慢性失眠的一線行為干預措施。因為該干預方式作為單一療法已被廣泛驗證，并且有可靠的臨床效果。

刺激控制指南限制了清醒時躺在床上的時間和待在臥室或者床上的行為，這些限制是為了加強床/臥室/就寢時間與快速而穩(wěn)定的睡眠之間的聯(lián)系。具體步驟如下：

1. 當感到困倦了才躺床上。

2. 除了睡眠和性生活外不要在臥室進行其它活動。

3. 清醒的時間超過15分鐘時離開臥室。

4. 再次有睡意時才能回到臥室。

第3和第4可以重復進行，直到睡著。最后，無論睡眠多少，每天保持一個固定的起床時間。一些醫(yī)生為了防止患者的“看時間”行為，鼓勵患者當感到睡醒或者感覺睡不著的時候就立刻起床離開臥室。

這個刺激療法的目的是讓臥室和就寢時間就能與困意和睡眠反應重新聯(lián)系起來，重新聯(lián)系建立了一個新的條件反射作用過程，不再受原來的習慣性入睡聯(lián)阻這種錯誤的條件反射干擾。臨床證據充足，不少人因此受益。

但也有一些缺點，主要是執(zhí)行起來難以堅持，因為這個需要極大的意志力，還是那句話，如果有這個勇氣在睡不著的時候起來，也就有耐心睡不著的時候耐心等等了，這樣的失眠朋友本來就不嚴重。 我們對于這個療法的推薦程度低于睡眠限制療法。（注：剛開始失眠沒多久的朋友效果可能會更好）

放松療法

放松療法作為三線的cbti療法，而不被首先推薦。它的作用用來降低大腦覺醒，放松身心肌肉，但是堅持很久才會有一定的效果。是一種輔助療法，關于冥想我理解也屬于此類。

雖然證據表明松弛訓練對于大多數人來說可以改善失眠癥狀，但是并非所有的失眠癥患者都適合這種療法。有些人，也許有完美主義者，有可能產生適得其反的效果，越試圖放松越焦慮。

但是大多初步學習CBT-i的失眠朋友，往往把放松訓練當做一個很重要的療法，不僅急于掌握每個細節(jié)，還要求自己不能走神，必須做好，才能引導自己睡著。

其實這就是過于心急的表現，放松訓練過程中出現走神或者控制不住的焦慮是很正常的，就算你做到允許自己走神，放松訓練也不能直接推導睡眠發(fā)生，所以，我們大家不要再把治療失眠的希望寄托到放松療法上了。

對于沒有失眠的普通人，這樣的練習是有利于改善睡眠質量，是可以錦上添花的，就像運動、泡腳、喝奶、輕音樂等等。但對于急于恢復睡眠、恐懼失眠的朋友來說，這些技巧統(tǒng)統(tǒng)失效。

睡眠衛(wèi)生教育

這部分在之前的文章里也已經發(fā)過了，可以點擊下方鏈接可以直接查看。這部分有一點睡眠認知的改變，但朋友們萬不能把這個衛(wèi)生教育當做認知療法了。

認知療法

為什么你理解的CBTI療法不能治療你當下的失眠，或者說通過CBTI治好了（自我治療/住院去治療）但又復發(fā)，包括用藥治好了也有復發(fā)？其中最重要的原因就是沒有進行徹底的認知治療（即使懂了道理，也沒有知道具體應該怎么結合自己的問題）。很多失眠的朋友誤以為睡眠限制，刺激控制和放松訓練就是CBTI的全部了，往往忽視了最重要的認知部分。

失眠的人幾乎都有一個認知錯誤，那就是認為睡眠能由意識控制。由于認為能控制睡眠，就會對睡眠提出很高的要求。比如自己中午一定要睡好，下午才有好精神；考前要睡好，第二天才能發(fā)揮好；自己一定要睡好，才有好皮膚，才有好心情，才會有良好的體力；每天必須睡足八個小時，才能保持身體健康。

這些人把一個良好的睡眠當作生活工作的一個前提，但事實上睡眠卻不能由意識控制，前面的要求都是建立在不可控的基礎上面的，只是空中樓閣。樓越建得高，倒塌的時候就越慘。

還有好些認知錯誤總結出來，例如，當一個人晚上失眠了并且開始思考失眠可能給第二天的表現帶來的各種負面影響（工作、學習、生活、身體等），這樣一個螺旋反應便加劇了失眠、情緒沮喪、惡性循環(huán)。認知療法的目的就是切斷這些惡性循環(huán)。

治療的目標包括不切實際的目標（我一定要睡足8小時），錯誤的歸因（我失眠完全是生理失調造成的），并且放大失眠的后果（失眠可能對我的健康造成嚴重的后果），過度的恐懼（我一輩子都要這樣嗎），錯誤的焦慮處置方式（實在無法克服入睡焦慮，根本做不到放松和置之不理）。

此外，失眠癥患者往往認為自己情況是最嚴重的，最失控的，從來沒有經歷過也幾乎沒有應對失眠障礙以及其帶來影響的能力。認知療法幫助患者重建認知，然后從心態(tài)上阻止和弱化睡眠障礙再次發(fā)生的能力。

所以，科學合理和恰到好處的認知治療非常關鍵。常見的認知糾正點包括：

1、對睡眠保持現實的期望，不要急于恢復

2、不要因為日間的功能損害而責怪失眠

3、不要嘗試努力睡覺

4、不要過于重視睡眠

5、不要因為一晚上沒有睡好而大驚小怪

6、允許自己有失眠的時候

但就這樣常見的幾句話是遠遠不夠的，而且大部分人也很難突然間思想上做出改變，畢竟知行合一是需要時間，短期內很難立竿見影。所以，認知行為療法是一個6-8周的做法，在執(zhí)行睡眠限制的過程中，根據失眠患者的實際情況逐漸糾正認知。

還有很多個性化的認知問題每個人可能都不一樣，具體的內容牽扯太多方面，需要具體問題具體分析，無法一一列舉清楚。

其實很多的失眠朋友需要的是鼓勵、引導、陪伴和更加詳細的處理入睡焦慮和阻礙的指導。就算是通過不斷地心理建設心理安慰騙過自己最終睡著了，那樣的睡眠也是不自然的，也是挺難受的。

到底如何應對入睡的阻礙，讓我們能夠舒服踏實的睡個好覺，做個好夢，這個效果我認為已經超出了認知行為療法的范疇。因為它過分強調做法和技巧了，而真正舒服的好睡眠怎么能夠這樣不自然呢？我也是用了一年多的時間反復體察才真正領會。

總結

其實認知行為療法對于大多數人來說是很難的，非專業(yè)人士甚至是所謂的專業(yè)人士也不會指導，何況是自學者。不僅前邊幾部分講的行為療法很難科學合理的執(zhí)行，對于認知治療更是范圍寬泛、復雜甚至虛幻。

正因為認知治療沒有具體的行為做法，大部分都在心里，無法看得見摸得著的做出改變和糾正，但又很重要，一些自我情緒管理較差的人很難在認知上做出改變，從而讓整個CBTI的效果都大打折扣，這并不是認知行為療法的錯，錯就錯在自我學習還不夠，以及你的“醫(yī)生”不夠專業(yè)。不要輕易怪療法對你無效，除非是嚴重的焦慮抑郁、以及其他重大精神疾病和異態(tài)睡眠問題。

真正踐行認知行為療法，需要根據不同的失眠情況，決定是否采取單一的療法或者聯(lián)合幾種療法去解決失眠問題。大量證據證明認知行為療法應該作為解決失眠問題的主要療法，效果不好的重要原因是認知糾正情緒管理不到位，造成的對于處理條件覺醒，入睡前的強迫思維，還有應對失眠成的焦慮情緒與低落情緒比較無力。我們需要用到更多的心理學知識來解決失眠患者的問題。

所以，解決失眠真的是一件系統(tǒng)工程，自己做不好或者解決不掉失眠問題就太常見了，不要因為自己正在遭受失眠走不出來而抑郁，你真的不是一個人，自己解決不了很正常。

但這不是個無解之謎，我們已經有大量的案例，經過大量的案例和親身實踐，我們也對認知行為療法做了改進，沒有刻板的操作，不需要太多的彎彎繞，能夠更加快速的恢復自然睡眠。對于高知分子或者已經研究過睡眠方法的人更加有效。

（文章來自“有來心理”公眾號，關注可獲取更多科普。）