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在抑郁癥患者中，如果能靠藥物控制住癥狀，我們說都是幸運(yùn)兒，有20%~30%的患者使用抗抑郁藥無效或效果不佳，稱為難治性抑郁癥（TRD）。

難治性抑郁癥：兩次完全抗抑郁藥物試驗(yàn)的失敗，每次試驗(yàn)持續(xù)6周，最低有效劑量。部分響應(yīng)劑為失敗。抑郁癥持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，就越難治療。

針對(duì)難治性抑郁，在醫(yī)療手段方面主要是：繼續(xù)強(qiáng)化治療、換藥和聯(lián)合用藥。

繼續(xù)強(qiáng)化治療

若患者對(duì)一種抗抑郁藥物的療效應(yīng)答不充分時(shí)，首先要做的既不是加藥，也不是換藥，而是重新評(píng)估診斷，抑郁癥的診斷是正確的嗎？患者會(huì)不會(huì)是雙相障礙？等等，患者是不是還伴有其他軀體疾病？藥物的劑量到位了嗎？

要牢記排除雙相障礙。雙相障礙在某些人群中可能被過度診斷了，但在TRD患者中并沒有。經(jīng)過更嚴(yán)密的檢查，40%-60%的TRD診斷被修改為雙相障礙。建議對(duì)TRD患者開展結(jié)構(gòu)化的輕躁狂測(cè)查，但即便結(jié)果是陰性，若患者存在一級(jí)親屬罹患雙相障礙，或既往使用抗抑郁藥期間曾出現(xiàn)躁狂、混合狀態(tài)或惡劣心境加重，也可考慮開展針對(duì)雙相障礙的治療。

要是患者出現(xiàn)部分反應(yīng)，可以考慮延長(zhǎng)抗抑郁藥物的使用時(shí)間，尤其是對(duì)于具有人格障礙和心理上存在顯著應(yīng)激的患者。

要是患者的抗抑郁藥物沒有達(dá)到足量，毫無疑問，需要具體結(jié)合患者的實(shí)際情況（如患者的年齡、是否伴有其他軀體疾病等等），再將增加劑量，抗抑郁藥物再用4周。

不要憑感覺，要量化評(píng)估。有一種簡(jiǎn)單、安全、便宜的方法，或許可以讓抑郁治愈率翻番。這種方法不是氯胺酮，而是謙卑地使用量表。

例如，一項(xiàng)為期6個(gè)月的研究中，120名抑郁患者被隨機(jī)分配接受基于量化評(píng)估的治療或基于「臨床印象」的治療，兩組使用相同的抗抑郁藥（帕羅西汀或米氮平）。結(jié)果顯示，當(dāng)治療決策基于患者自評(píng)量表（QIDS-SR）及他評(píng)量表（HAM-D）時(shí)，治愈率顯著高于基于臨床印象時(shí)（74% vs. 29%）。開展量化評(píng)估時(shí)，醫(yī)生不太容易過早放棄一種藥物，而在病情改善停滯時(shí)更可能出手干預(yù)。

無論是否為TRD患者，我的患者每次就診時(shí)都會(huì)使用PHQ-9評(píng)估心境。時(shí)間長(zhǎng)了，這些評(píng)分所形成的模式揭示了我之前漏掉的很多信息?；颊咦约阂矔?huì)漏掉這些信息，一方面是因?yàn)橹委煫@益可能來得比較晚，另一方面，抑郁損害了他們回憶積極事件的能力。

換藥

若是患者對(duì)最佳或足量藥物治療還是無效的話，那么則需要換藥。一般換用另外一種非MAOI類的患藥物，可以使作用機(jī)制相同的不同藥物，也可以是具有雙重抗抑郁作用的藥物（如SNRI），但遺憾的是，兩種換藥策略暫時(shí)并沒有十分可靠的證據(jù)來支持其能改善療效。

當(dāng)然，要是患者過了充分的清洗期，也可以選擇MAOI。

聯(lián)合用藥

聯(lián)用抗抑郁藥物：對(duì)于SSRI治療無效的患者，可以考慮加用安非他酮，這是一種比較常見的聯(lián)用方案；另外一種常用的聯(lián)用方案則為米氮平+SSRI/米氮平+文拉法辛。需要注意的是，別聯(lián)用MAOI類抗抑郁藥！別聯(lián)用MAOI類抗抑郁藥！別聯(lián)用MAOI類抗抑郁藥?。ㄖ匾氖虑檎f多少遍都不算多）

聯(lián)用鋰鹽：作為一種心境穩(wěn)定劑，鋰鹽也是經(jīng)常聯(lián)用的，在抗抑郁藥物的增效劑里面算研究得比較多的，其效果也得到了明確的肯定。要是聯(lián)用了3-4周還沒有效果，就需要重新調(diào)整方案了。

聯(lián)用甲狀腺激素T3：作為大型抑郁癥研究的STAR*D（抑郁癥序貫治療研究），其中有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，就將甲狀腺激素T3和鋰鹽的增效作用進(jìn)行了比較，其結(jié)果為兩者療效較為一致。若聯(lián)用較高劑量（50ug/d）的甲狀腺激素仍無效，則需要重新調(diào)整用藥方案了。

聯(lián)用第二代抗精神病藥物：對(duì)于2種或多種抗抑郁治療無效的患者，毫無疑問，需要聯(lián)用第二代抗精神病藥，可以顯著改善患者的有效率和緩解率，這一聯(lián)用方案也得到了大量研究證據(jù)的支持。需要注意的是，作為抗抑郁藥物的增效劑的時(shí)候，需要減少第二代抗精神病藥物的用量。

聯(lián)用鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥物：尤其是適合存在持續(xù)失眠和嚴(yán)重焦慮的患者。

除了醫(yī)學(xué)手段，還有關(guān)注心理治療及生活方式

一些TRD患者曾接受過失敗的心理治療，其針對(duì)「話療」的懷疑是可以理解的。事實(shí)上，針對(duì)TRD，的確僅有為數(shù)不多的幾種心理治療通過了隨機(jī)對(duì)照研究的考驗(yàn)，特別是更積極主動(dòng)的、關(guān)心治療談話之外的治療關(guān)系及行為改變的心理治療形式，包括行為激活、基于正念的認(rèn)知行為治療（CBT）、聚焦于反芻思維的CBT及認(rèn)知行為心理治療分析系統(tǒng)（CBASP）。

還有一項(xiàng)對(duì)照研究支持精神動(dòng)力學(xué)療法針對(duì)TRD的療效，且需治數(shù)（NNT）達(dá)到驚人的3。然而，該研究使用的不是一般的精神動(dòng)力學(xué)療法，而是一種高強(qiáng)度的短程精神動(dòng)力學(xué)心理治療。

回避和猶豫不決是TRD患者的常態(tài)，因此我會(huì)給患者明確的選擇：要么開始接受心理治療，要么基于循證學(xué)證據(jù)調(diào)整生活方式。一些簡(jiǎn)單的生活方式選擇包括快走、瑜伽、地中海飲食、每天定時(shí)起床、每天活動(dòng)、光照治療、沉浸在自然中（如在森林中散步）、正念及一些基于App的治療手段。

永不放棄

醫(yī)患精誠(chéng)協(xié)作非常重要，但你必須小心，不要被具有傳染性的抑郁無望感牽著鼻子走。心境障礙是完全可以治療的，每位患者都有希望且應(yīng)該期待完全意義上的康復(fù)。

抑郁治療藥物的清單很長(zhǎng)，從A開頭的阿米替林（amitriptyline），到Z開頭的齊拉西酮（ziprasidone）。我們中的很多人連C都沒有試到就放棄了，其實(shí)環(huán)絲氨酸（cycloserine），一種谷氨酸能藥物，都有針對(duì)TRD的陽(yáng)性結(jié)果；其他一些藥物，包括塞來昔布（celecoxib）、姜黃素（curcumin）及肌酸（creatine），也都在高質(zhì)量的小規(guī)模研究中展現(xiàn)出了潛力。

祝愿各位患者都能堅(jiān)持下去，改善生命質(zhì)量，最終能夠康復(fù)。

（文章來自“有來心理”公眾號(hào)，關(guān)注可獲取更多科普。）