我們可能都聽(tīng)過(guò)著名的馬斯洛需求層次理論,最底層的是生理的需求,然后是安全的需求,上面是社交的需求,尊重的需求,以及最高級(jí)的自我實(shí)現(xiàn)的需求。顯然金字塔的基座是生理需求,而恰恰是這最基礎(chǔ)的需求層次,在一些抑郁癥患者身上長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法得到滿足。
在我們的傳統(tǒng)文化里,性往往是一個(gè)難以啟齒的話題,所以抑郁癥患者朋友們同樣不愿對(duì)家人或醫(yī)生提及自己的性功能情況。但研究發(fā)現(xiàn),性生活需求的表達(dá)有助于提高患者的生活質(zhì)量,維護(hù)患者自信和尊嚴(yán),消除社會(huì)隔離和污名效應(yīng),幫助患者樹(shù)立自信,和改善負(fù)面情緒去找醫(yī)生說(shuō)一說(shuō)你的“煩惱”吧,醫(yī)生總會(huì)有辦法幫助你回歸幸福生活的。
抑郁癥與性功能障礙
抑郁可影響心境、精力、興趣、愉悅感、自信及自尊;因此可以預(yù)料,抑郁也可降低患者對(duì)性的興趣及滿意度,這一點(diǎn)在年輕患者中似乎尤為突出。抑郁癥狀常伴隨焦慮或強(qiáng)迫癥狀,這些伴隨癥狀也與性方面的問(wèn)題相關(guān);但相比之下,抑郁對(duì)性功能的影響或許更為廣泛和深遠(yuǎn),對(duì)性應(yīng)答的所有方面均具有破壞作用,包括獲得及維持陰莖勃起,獲得足夠的陰道濕潤(rùn),以及射精或高潮。大部分抗抑郁藥可能對(duì)性功能造成種種影響,但抑郁自身及其共病的角色也不應(yīng)被忽視。
抑郁癥狀與性功能障礙及對(duì)性活動(dòng)的不滿意度具有很強(qiáng)的相關(guān)性。臨床常推薦針對(duì)性功能障礙及慢性病患者篩查抑郁,而針對(duì)抑郁患者也應(yīng)篩查性功能障礙。一項(xiàng)縱向研究顯示,抑郁患者存在性功能問(wèn)題的比例為對(duì)照的2倍(50% vs. 24%)。其中,復(fù)發(fā)性抑郁障礙似乎尤其與性功能障礙相關(guān)。例如,美國(guó)國(guó)家女性健康研究發(fā)現(xiàn),相比于對(duì)照,多次抑郁發(fā)作(而非單次發(fā)作)者性喚起、軀體快感及情緒滿意度的問(wèn)題更為常見(jiàn)。
那么服用抗抑郁藥物為什么又會(huì)影響到患者的性功能呢?
其實(shí)這個(gè)問(wèn)題在網(wǎng)上也是經(jīng)常被網(wǎng)友問(wèn)到,為什么服用抑郁藥物不能治療性功能障礙,反倒導(dǎo)致甚至加重了性功能障礙?我們以目前使用最廣泛的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)藥物為例,SSRI藥物治療抑郁癥的作用機(jī)制是因?yàn)樗梢砸种粕窠?jīng)細(xì)胞突觸間隙的5-HT被再次攝取,從而增加了游離的5-HT濃度。
由于藥物的作用,5-HT的濃度得到大幅提升,也給我們帶來(lái)了更多的愉悅感和滿足感,但大量的5-HT也能夠抑制人體正常性欲的喚起,及高潮的興奮程度,實(shí)際上拉高了從性行為中獲得樂(lè)趣的難度,降低我們正常的性功能。
當(dāng)然,并非只有SSRI藥物(氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭等)才會(huì)導(dǎo)致性功能障礙。實(shí)際上目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為,性功能障礙是所有抗抑郁藥潛在的不良反應(yīng)。抗抑郁藥物對(duì)性功能的影響具有劑量依賴性,簡(jiǎn)單的說(shuō)就是藥物劑量越高,出現(xiàn)的性功能障礙程度就可能越高。而治療抑郁癥本身可能需要更高的治療劑量,所以在治療期間,很難通過(guò)減少藥物劑量的方式改善性功能障礙。
當(dāng)然,不同的抗抑郁藥物導(dǎo)致性功能障礙的可能性各不相同,目前醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)表明,最容易產(chǎn)生性功能障礙的是SNRI藥物,出現(xiàn)幾率在70%左右,而使用人群最大的SSRI藥物出現(xiàn)性功能障礙的幾率在60%~70%,相比較而言,近些年陸續(xù)上市的新型抗抑郁藥物,藥物作用機(jī)制特別,在這方面的影響會(huì)更小一些,大多低于20%。
又不能減藥,又不能停藥,那要如何去改善藥物引起的性功能障礙呢?
性功能障礙的管理
研究者已提出了很多干預(yù)措施,用于管理抗抑郁藥相關(guān)性功能障礙,但評(píng)估心理及藥物治療效果及可接受度的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)很少,也沒(méi)有一種手段稱得上「理想」。
選藥。首先,若患者在抗抑郁藥治療前即高度關(guān)心性功能問(wèn)題,希望在治療過(guò)程中保持良好的性功能,若臨床狀況允許,則可選擇對(duì)性功能影響較輕的藥物。然而,這些抗抑郁藥可能存在其他的副作用,可能暫時(shí)無(wú)法獲得,或療效存疑。
減量。一些抗抑郁藥的性功能副作用可能呈劑量依賴性,而減量也成為很多醫(yī)生眼中的第一選擇。然而,減量可升高復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),僅應(yīng)在患者已完全治愈或平穩(wěn)完成維持期治療后方考慮使用。
藥物假日。有人提出通過(guò)規(guī)律短暫停用藥物的方式改善性功能副作用,即所謂的「藥物假日」。然而,此舉僅能改善使用一部分抗抑郁藥的一部分患者的癥狀,還可導(dǎo)致抑郁加重及停藥癥狀,導(dǎo)致這一做法看似很美,實(shí)則可能是有害的。
聯(lián)用其他藥物。研究者還嘗試在抗抑郁藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用其他藥物,以改善性功能副作用,但接受過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估的藥物很少。隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究顯示,聯(lián)用安非他酮、奧氮平、睪酮凝膠、磷酸二酯酶-5(PDE-5)抑制劑西地那非及他達(dá)拉非可能有一定效果,對(duì)于男性及女性患者均是如此。對(duì)女性患者而言,聯(lián)用米氮平或育亨賓似乎無(wú)效。聯(lián)用阿立哌唑可改善女性抑郁患者對(duì)性的興趣及性滿意度,且上述效應(yīng)獨(dú)立于抑郁癥狀的改善。
換藥。更換抗抑郁藥似乎是合理的,臨床中也確實(shí)經(jīng)常采用,但相關(guān)安慰劑對(duì)照研究只有一項(xiàng),即從舍曲林換用萘法唑酮,而后者目前已基本退出市場(chǎng)。換藥可能引發(fā)停藥癥狀,且后一種藥物的療效可能不及前一種藥物。
對(duì)于這樣無(wú)法通過(guò)減少藥量來(lái)改善性功能障礙的患者,醫(yī)生們也會(huì)建議其更換對(duì)性功能影響更小的新型抗抑郁藥物,比如阿戈美拉丁或者安非他酮。實(shí)際上安非他酮不單單因?yàn)閷?dǎo)致性功能障礙的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)小而作為替代藥物存在,更是可以作為“解毒劑”用于SSRI類藥物引起的性功能障礙,所以在美國(guó)被作為一線抗抑郁藥物被廣泛使用。
美國(guó)田納西大學(xué)曾經(jīng)做過(guò)這樣的研究,對(duì)31名服用氟西汀后出現(xiàn)性功能障礙患者,將抗抑郁藥物從5-HT再攝取抑制劑(SSRI)的氟西汀,轉(zhuǎn)為NE及DA再攝取抑制劑(NDRI)的安非他酮,最終患者性功能改善的幅度高達(dá)81%。
鍛煉。一項(xiàng)研究顯示,針對(duì)使用抗抑郁藥的女性患者,在性活動(dòng)前規(guī)律鍛煉有助于改善性欲及總體性功能。
關(guān)于NO及PDE-5抑制劑。目前認(rèn)為,NO參與了男性與女性的性應(yīng)答。對(duì)于男性而言,海綿體NO與受體鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶結(jié)合,升高環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)水平,進(jìn)而導(dǎo)致螺旋動(dòng)脈內(nèi)膜墊平滑肌松弛,血管舒張,增加海綿體組織血流量,引發(fā)勃起。西地那非、他達(dá)拉非及伐地那非均可強(qiáng)效、選擇性地抑制cGMP特異性PDE-5,抑制海綿體cGMP的降解并升高其水平,最終利于勃起。對(duì)于女性而言,NO的角色及其與雌激素的交互作用尚不十分清楚,但PDE-5抑制劑也可產(chǎn)生類似于男性的cGMP增強(qiáng)效應(yīng)。
抵抗抑郁的同時(shí),讓大家最大程度去追求幸福,讓生活更美好。
(文章來(lái)自“有來(lái)心理”公眾號(hào),關(guān)注可獲取更多科普。)