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我們可能都聽(tīng)過(guò)著名的馬斯洛需求層次理論，最底層的是生理的需求，然后是安全的需求，上面是社交的需求，尊重的需求，以及最高級(jí)的自我實(shí)現(xiàn)的需求。顯然金字塔的基座是生理需求，而恰恰是這最基礎(chǔ)的需求層次，在一些抑郁癥患者身上長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法得到滿足。

在我們的傳統(tǒng)文化里，性往往是一個(gè)難以啟齒的話題，所以抑郁癥患者朋友們同樣不愿對(duì)家人或醫(yī)生提及自己的性功能情況。但研究發(fā)現(xiàn)，性生活需求的表達(dá)有助于提高患者的生活質(zhì)量，維護(hù)患者自信和尊嚴(yán)，消除社會(huì)隔離和污名效應(yīng)，幫助患者樹(shù)立自信，和改善負(fù)面情緒去找醫(yī)生說(shuō)一說(shuō)你的“煩惱”吧，醫(yī)生總會(huì)有辦法幫助你回歸幸福生活的。

抑郁癥與性功能障礙

抑郁可影響心境、精力、興趣、愉悅感、自信及自尊；因此可以預(yù)料，抑郁也可降低患者對(duì)性的興趣及滿意度，這一點(diǎn)在年輕患者中似乎尤為突出。抑郁癥狀常伴隨焦慮或強(qiáng)迫癥狀，這些伴隨癥狀也與性方面的問(wèn)題相關(guān)；但相比之下，抑郁對(duì)性功能的影響或許更為廣泛和深遠(yuǎn)，對(duì)性應(yīng)答的所有方面均具有破壞作用，包括獲得及維持陰莖勃起，獲得足夠的陰道濕潤(rùn)，以及射精或高潮。大部分抗抑郁藥可能對(duì)性功能造成種種影響，但抑郁自身及其共病的角色也不應(yīng)被忽視。

抑郁癥狀與性功能障礙及對(duì)性活動(dòng)的不滿意度具有很強(qiáng)的相關(guān)性。臨床常推薦針對(duì)性功能障礙及慢性病患者篩查抑郁，而針對(duì)抑郁患者也應(yīng)篩查性功能障礙。一項(xiàng)縱向研究顯示，抑郁患者存在性功能問(wèn)題的比例為對(duì)照的2倍（50% vs. 24%）。其中，復(fù)發(fā)性抑郁障礙似乎尤其與性功能障礙相關(guān)。例如，美國(guó)國(guó)家女性健康研究發(fā)現(xiàn)，相比于對(duì)照，多次抑郁發(fā)作（而非單次發(fā)作）者性喚起、軀體快感及情緒滿意度的問(wèn)題更為常見(jiàn)。

那么服用抗抑郁藥物為什么又會(huì)影響到患者的性功能呢？

其實(shí)這個(gè)問(wèn)題在網(wǎng)上也是經(jīng)常被網(wǎng)友問(wèn)到，為什么服用抑郁藥物不能治療性功能障礙，反倒導(dǎo)致甚至加重了性功能障礙？我們以目前使用最廣泛的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）藥物為例，SSRI藥物治療抑郁癥的作用機(jī)制是因?yàn)樗梢砸种粕窠?jīng)細(xì)胞突觸間隙的5-HT被再次攝取，從而增加了游離的5-HT濃度。

由于藥物的作用，5-HT的濃度得到大幅提升，也給我們帶來(lái)了更多的愉悅感和滿足感，但大量的5-HT也能夠抑制人體正常性欲的喚起，及高潮的興奮程度，實(shí)際上拉高了從性行為中獲得樂(lè)趣的難度，降低我們正常的性功能。

當(dāng)然，并非只有SSRI藥物（氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭等）才會(huì)導(dǎo)致性功能障礙。實(shí)際上目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，性功能障礙是所有抗抑郁藥潛在的不良反應(yīng)。抗抑郁藥物對(duì)性功能的影響具有劑量依賴性，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是藥物劑量越高，出現(xiàn)的性功能障礙程度就可能越高。而治療抑郁癥本身可能需要更高的治療劑量，所以在治療期間，很難通過(guò)減少藥物劑量的方式改善性功能障礙。

當(dāng)然，不同的抗抑郁藥物導(dǎo)致性功能障礙的可能性各不相同，目前醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)表明，最容易產(chǎn)生性功能障礙的是SNRI藥物，出現(xiàn)幾率在70%左右，而使用人群最大的SSRI藥物出現(xiàn)性功能障礙的幾率在60%~70%，相比較而言，近些年陸續(xù)上市的新型抗抑郁藥物，藥物作用機(jī)制特別，在這方面的影響會(huì)更小一些，大多低于20%。

又不能減藥，又不能停藥，那要如何去改善藥物引起的性功能障礙呢？

性功能障礙的管理

研究者已提出了很多干預(yù)措施，用于管理抗抑郁藥相關(guān)性功能障礙，但評(píng)估心理及藥物治療效果及可接受度的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)很少，也沒(méi)有一種手段稱得上「理想」。

選藥。首先，若患者在抗抑郁藥治療前即高度關(guān)心性功能問(wèn)題，希望在治療過(guò)程中保持良好的性功能，若臨床狀況允許，則可選擇對(duì)性功能影響較輕的藥物。然而，這些抗抑郁藥可能存在其他的副作用，可能暫時(shí)無(wú)法獲得，或療效存疑。

減量。一些抗抑郁藥的性功能副作用可能呈劑量依賴性，而減量也成為很多醫(yī)生眼中的第一選擇。然而，減量可升高復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，僅應(yīng)在患者已完全治愈或平穩(wěn)完成維持期治療后方考慮使用。

藥物假日。有人提出通過(guò)規(guī)律短暫停用藥物的方式改善性功能副作用，即所謂的「藥物假日」。然而，此舉僅能改善使用一部分抗抑郁藥的一部分患者的癥狀，還可導(dǎo)致抑郁加重及停藥癥狀，導(dǎo)致這一做法看似很美，實(shí)則可能是有害的。

聯(lián)用其他藥物。研究者還嘗試在抗抑郁藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用其他藥物，以改善性功能副作用，但接受過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估的藥物很少。隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究顯示，聯(lián)用安非他酮、奧氮平、睪酮凝膠、磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制劑西地那非及他達(dá)拉非可能有一定效果，對(duì)于男性及女性患者均是如此。對(duì)女性患者而言，聯(lián)用米氮平或育亨賓似乎無(wú)效。聯(lián)用阿立哌唑可改善女性抑郁患者對(duì)性的興趣及性滿意度，且上述效應(yīng)獨(dú)立于抑郁癥狀的改善。

換藥。更換抗抑郁藥似乎是合理的，臨床中也確實(shí)經(jīng)常采用，但相關(guān)安慰劑對(duì)照研究只有一項(xiàng)，即從舍曲林換用萘法唑酮，而后者目前已基本退出市場(chǎng)。換藥可能引發(fā)停藥癥狀，且后一種藥物的療效可能不及前一種藥物。

對(duì)于這樣無(wú)法通過(guò)減少藥量來(lái)改善性功能障礙的患者，醫(yī)生們也會(huì)建議其更換對(duì)性功能影響更小的新型抗抑郁藥物，比如阿戈美拉丁或者安非他酮。實(shí)際上安非他酮不單單因?yàn)閷?dǎo)致性功能障礙的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)小而作為替代藥物存在，更是可以作為“解毒劑”用于SSRI類藥物引起的性功能障礙，所以在美國(guó)被作為一線抗抑郁藥物被廣泛使用。

美國(guó)田納西大學(xué)曾經(jīng)做過(guò)這樣的研究，對(duì)31名服用氟西汀后出現(xiàn)性功能障礙患者，將抗抑郁藥物從5-HT再攝取抑制劑（SSRI)的氟西汀，轉(zhuǎn)為NE及DA再攝取抑制劑(NDRI)的安非他酮，最終患者性功能改善的幅度高達(dá)81％。

鍛煉。一項(xiàng)研究顯示，針對(duì)使用抗抑郁藥的女性患者，在性活動(dòng)前規(guī)律鍛煉有助于改善性欲及總體性功能。

關(guān)于NO及PDE-5抑制劑。目前認(rèn)為，NO參與了男性與女性的性應(yīng)答。對(duì)于男性而言，海綿體NO與受體鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶結(jié)合，升高環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）水平，進(jìn)而導(dǎo)致螺旋動(dòng)脈內(nèi)膜墊平滑肌松弛，血管舒張，增加海綿體組織血流量，引發(fā)勃起。西地那非、他達(dá)拉非及伐地那非均可強(qiáng)效、選擇性地抑制cGMP特異性PDE-5，抑制海綿體cGMP的降解并升高其水平，最終利于勃起。對(duì)于女性而言，NO的角色及其與雌激素的交互作用尚不十分清楚，但PDE-5抑制劑也可產(chǎn)生類似于男性的cGMP增強(qiáng)效應(yīng)。

抵抗抑郁的同時(shí)，讓大家最大程度去追求幸福，讓生活更美好。

（文章來(lái)自“有來(lái)心理”公眾號(hào)，關(guān)注可獲取更多科普。）