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抗心磷脂綜合征(APS)特征是持續(xù)存在抗心磷脂抗體(aPL)的情況下，出現(xiàn)靜脈或動(dòng)脈血栓形成和/或妊娠發(fā)病。APS可單獨(dú)發(fā)生，也可在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)或其他系統(tǒng)性自身免疫性疾病的情況下發(fā)生。

當(dāng)持續(xù)存在（≥12周）時(shí)，這些抗體是APS臨床綜合征的一個(gè)組成部分。如小于3個(gè)月，可視為感染或其他急性疾病后的短暫發(fā)現(xiàn)。

是否無(wú)血栓史的每個(gè)患者都需預(yù)防血栓（一級(jí)預(yù)防）未有定論

對(duì)于患有aPL但沒(méi)有血栓形成或APS定義的妊娠發(fā)病率的患者，建議不要常規(guī)使用抗血栓治療（阿司匹林或抗凝劑）來(lái)預(yù)防血栓形成。這包括僅基于產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)的SLE患者和APS患者。

然而，部分情況可能會(huì)選擇阿司匹林來(lái)預(yù)防血栓形成，可降低心血管或結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，但需承擔(dān)出血風(fēng)險(xiǎn)略有增加。

學(xué)術(shù)界與歐洲風(fēng)濕病學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟（EULAR）指南不同，后者建議低劑量阿司匹林用于高風(fēng)險(xiǎn)aPL患者的初級(jí)預(yù)防（定義為發(fā)現(xiàn)在患有或未患有SLE的個(gè)體中，至少間隔12周的2次或多次狼瘡抗凝物(LA)，雙倍或三倍aPL陽(yáng)性，或持續(xù)高aPL滴度）。根據(jù)這些指南，對(duì)于具有低風(fēng)險(xiǎn)aPL特征（即分離的aCL抗體或低至中等滴度的抗beta2GPI抗體或暫時(shí)陽(yáng)性aPL）的患者，也可以考慮使用低劑量阿司匹林。但16次國(guó)際抗磷脂抗體大會(huì)APS治療趨勢(shì)工作組建議，應(yīng)個(gè)體化使用低劑量阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

小劑量阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)低于抗凝劑；一般而言，阿司匹林估計(jì)會(huì)增加個(gè)體基線風(fēng)險(xiǎn)約50%（1.5倍）的出血風(fēng)險(xiǎn)，而大多數(shù)其他健康個(gè)體的絕對(duì)增加相對(duì)較?。ㄔ?0-10歲的兒童中，每1000人增加4至18次顱外出血每年）。

急性血栓的處理

大多數(shù)出現(xiàn)血栓事件和疑似抗磷脂綜合征(APS)的患者之前沒(méi)有進(jìn)行過(guò)抗磷脂抗體(aPL)檢測(cè)。此外，aPL的確認(rèn)性測(cè)試必須在初始測(cè)試后至少12周進(jìn)行。

在疑似APS的個(gè)體中，華法林通常優(yōu)于直接口服抗凝劑(DOAC)，盡管DOAC可以合理地用于特定個(gè)體。我們通常根據(jù)APS的臨床可能性與血栓形成和aPL短暫升高的患者的臨床可能性來(lái)個(gè)體化這些決定。

在患有急性血栓形成但既往沒(méi)有進(jìn)行過(guò)aPL檢測(cè)的患者中，以下每一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)都增加了APS的可能性，并且有利于使用華法林（之前是低分子量肝素[LMWH]）而不是DOAC：

1、高風(fēng)險(xiǎn)aPL特征–高風(fēng)險(xiǎn)特征包括存在LA或雙陽(yáng)性aPL（LA、抗心磷脂[aCL]抗體或抗β2糖蛋白I[抗β2GPI]的任何組合）抗體）或三陽(yáng)性aPL（所有三個(gè)aPL測(cè)試），尤其是具有高aCL/anti-beta2GPI滴度的情況[4]。

2、動(dòng)脈血栓形成（而不是靜脈血栓），尤其是在年輕患者中。

3、系統(tǒng)性風(fēng)濕病，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。

4、產(chǎn)科APS的既往史或與APS有關(guān)的妊娠發(fā)病率。

以下情景表明APS的可能性較低，并且不考慮應(yīng)用DOAC。

1、急性疾病，如病毒感染，可導(dǎo)致一過(guò)性aPL陽(yáng)性。

2、靜脈血栓栓塞(VTE)的明顯誘發(fā)因素，例如近期手術(shù)（在沒(méi)有其他可疑APS特征的情況下）。

3、動(dòng)脈血栓形成個(gè)體中存在傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素。

二級(jí)預(yù)防

指急性血栓形成事件治療3-6個(gè)月后的時(shí)期。到這個(gè)時(shí)候，患者應(yīng)該已經(jīng)進(jìn)行了確認(rèn)性抗磷脂抗體(aPL)測(cè)試，以證明aPL的持續(xù)存在。

對(duì)于大多數(shù)APS的非妊娠患者，建議使用華法林，而不是直接口服抗凝劑(DOAC)。APS患者，尤其是有動(dòng)脈事件史的患者，DOAC的效果不如華法林。然而，在少數(shù)選定的APS病例中使用DOAC可能是合理的，特別是在具有低風(fēng)險(xiǎn)疾病特征（例如，單一靜脈血栓形成和低風(fēng)險(xiǎn)aPL特征）或不能耐受華法林的患者中。低風(fēng)險(xiǎn)aPL定義為中低滴度的分離抗心磷脂(aCL)或抗β2糖蛋白I（抗β2GPI）。在這些情況下，重要的是告知患者現(xiàn)有證據(jù)以及DOAC相對(duì)于華法林可能降低的益處。

靜脈血栓形成

對(duì)于VTE患者，建議使用華法林進(jìn)行抗凝，目標(biāo)INR為2.5（范圍2至3），而不是更高的INR范圍，例如3-4。

動(dòng)脈血栓形成

發(fā)生動(dòng)脈事件（缺血性卒中或心肌梗死）的APS患者的最佳治療尚不明確，缺乏共識(shí)。選項(xiàng)包括標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林（INR范圍2-3）、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林加低劑量阿司匹林和高強(qiáng)度華法林（INR>3）。

抗凝持續(xù)時(shí)間

對(duì)于大多數(shù)患有APS和血栓事件的個(gè)體，建議終生抗凝。這是基于在不使用抗凝劑的情況下復(fù)發(fā)的可能性很高，以及復(fù)發(fā)性血栓栓塞事件，尤其是動(dòng)脈事件的潛在破壞性。在與患者討論風(fēng)險(xiǎn)和益處后，可以考慮在明確誘發(fā)血栓形成的特定APS患者中停止抗凝治療，尤其是在低滴度aPL的情況下。在抗凝和/或中至高滴度aCL/anti-beta2GPI后LA測(cè)試持續(xù)陽(yáng)性的患者中，aPL通常在長(zhǎng)期隨訪期間不會(huì)消失。如果考慮停止抗凝，應(yīng)重復(fù)aPL；重復(fù)測(cè)試的結(jié)果不應(yīng)是唯一決定因素。

其他治療

缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，可用羥氯喹和他汀類藥物，對(duì)于有APS血液學(xué)表現(xiàn)（例如血小板減少癥）或血栓性微血管病(TMA)的患者，常使用利妥昔單抗。

充分抗凝后再次發(fā)生血栓栓塞

相對(duì)罕見(jiàn)。確保華法林按時(shí)服用和檢測(cè)，如INR足夠（范圍2-3）并且沒(méi)有其他主要血栓形成危險(xiǎn)因素（例如，近期手術(shù)、不活動(dòng)、使用雌激素），但復(fù)發(fā)性血栓形成，一種方法是增加目標(biāo)INR（例如，范圍3-4）。

另一種方法是從華法林換成LMWH。這種方法可能更適合于在事件發(fā)生時(shí)INR處于目標(biāo)范圍的較高端（例如INR為2.9）時(shí)發(fā)生復(fù)發(fā)事件的個(gè)體。

除了改變抗凝劑（增加目標(biāo)INR或改用LMWH）外，一些專家可能會(huì)添加另一種藥物，如低劑量阿司匹林、HCQ和/或他汀類藥物。

常規(guī)隨訪

沒(méi)有其他全身性自身免疫性疾病但耐受抗凝劑的個(gè)體通常被視為每年一次或兩次門診。在抗磷脂綜合征(APS)的初步診斷期間確認(rèn)持續(xù)性抗磷脂抗體(aPL)陽(yáng)性后，通常不需要重復(fù)aPL檢測(cè)，除非它有助于未來(lái)的治療決策。APS患者一般應(yīng)盡可能避免使用含雌激素的藥物。

災(zāi)難性APS(CAPS)

早期診斷和積極治療對(duì)于CAPS的管理至關(guān)重要，因?yàn)樗劳雎嗜匀缓芨?，約為30%，即使積極治療僅50-80%可能恢復(fù)。藥物治療通常包括抗凝、全身性糖皮質(zhì)激素、血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)。

抗凝

急性期使用全劑量肝素進(jìn)行治療。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)復(fù)發(fā)性血栓形成或活動(dòng)性出血證據(jù)的患者，轉(zhuǎn)而使用華法林進(jìn)行口服抗凝治療。

全身性糖皮質(zhì)激素

給予大劑量的全身性糖皮質(zhì)激素（例如甲基強(qiáng)的松龍0.5-1g，每天靜脈內(nèi)，持續(xù)3天），隨后口服或腸胃外治療，相當(dāng)于每天1mg/kg的潑尼松。

靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)

在嚴(yán)重的情況下，還可使用血漿置換和/或IVIG（IVIG每天400毫克/公斤，持續(xù)五天）。使用IVIG時(shí)，通常在血漿置換的最后一天后給藥，以防止血漿置換去除IVIG。

血漿置換

可提高生存率，最佳次數(shù)尚未確定，但在連續(xù)5次血漿置換治療后，可預(yù)測(cè)的免疫球蛋白(Ig)G和IgM抗心磷脂(aCL)抗體降低了95%。