- 麻醉科
介紹：
1957年建科，首任科主任由中國(guó)麻醉學(xué)奠基人吳玨教授兼任。每年完成各類肺部腫瘤、食道腫瘤、氣管病變、心瓣膜疾病、先天性心臟病、冠脈搭橋、大血管等心胸手術(shù)及“無痛氣管鏡”14000余例，胸心麻醉量居全國(guó)前例?，F(xiàn)有麻醉醫(yī)師30名，麻醉護(hù)士14名。醫(yī)師系列中正高2名，副高9名，碩士研究生導(dǎo)師2名，博士6名，研究生教育的人員占了2/3以上。擁有世界上最為先進(jìn)的麻醉工作站、監(jiān)護(hù)儀、不同型號(hào)的支氣管鏡、氣道管理工具、超聲設(shè)備、血?dú)?、電解質(zhì)分析儀，連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)儀（CCO），TCI輸注系統(tǒng)，凝血與血小板功能分析儀，腦氧功能監(jiān)測(cè)等設(shè)備。教學(xué)、科研工作也不斷推進(jìn)，專注于“器官保護(hù)”、“術(shù)中房顫”“圍術(shù)期安全與加速康復(fù)外科、改善預(yù)后等”臨床和基礎(chǔ)研究。自2005年麻醉科招收碩士生以來，共培養(yǎng)畢業(yè)了研究生20名和近百名進(jìn)修醫(yī)師。
高血壓最主要的危險(xiǎn)是心血管疾病、中風(fēng)和腎臟疾病。單純收縮壓在老年人群中相當(dāng)普遍，與腦血管病和冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，已知治療高血壓可延緩高血壓靶器官損害的進(jìn)展。圍術(shù)期高血壓主要與心、腦、腎臟并發(fā)癥相關(guān)并增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。未經(jīng)治療的高血壓最多見的是發(fā)生心肌缺血和心律失常。然而，血壓每增高多少會(huì)增加多少外科風(fēng)險(xiǎn)或圍術(shù)期血壓究竟控制在什么水平仍不清楚。
理想的有心血管風(fēng)險(xiǎn)的擇期手術(shù)患者應(yīng)優(yōu)化其術(shù)前狀況，包括血壓的控制、電解質(zhì)調(diào)整、血糖控制、戒煙、營(yíng)養(yǎng)、可能的降脂治療。管理計(jì)劃包括至手術(shù)室后“較弱”的控制血壓（基于個(gè)體基礎(chǔ)臨床狀況、夾雜癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮）。對(duì)于靶器官高血壓損傷急性期（如心力衰竭、心肌缺血、急性腎功能不全、視乳頭水腫/腦病）的患者應(yīng)暫停擇期手術(shù)。對(duì)于收縮壓超過180mmHg和/或舒張壓超過110mmHg的高?；颊撸韧酗L(fēng)、活動(dòng)性CAD）可以謹(jǐn)慎地取消手術(shù)直至血壓和心血管情況優(yōu)化。對(duì)于收縮壓超過180mmHg和/或舒張壓超過110mmHg的低?；颊?，可以在手術(shù)前靜脈注射β受體阻斷藥和苯二氮卓類藥物（抗焦慮）適當(dāng)?shù)亟档脱獕海ń祲翰怀^20%）。對(duì)于心率過緩或β受體阻斷藥禁忌的患者（哮喘、傳導(dǎo)異常）可用二氫吡啶類鈣通道阻斷藥（尼卡地平或氯維地平）。由于氯維地平的半衰期短，更加適用于這種情況。而肼苯噠嗪、尼非的平、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥等潛在不可預(yù)知的低血壓，則不推薦。術(shù)前抗高血壓治療應(yīng)持續(xù)至術(shù)前，但為了避免發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重低血壓，在手術(shù)前10h應(yīng)停用或者降低劑量使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或者受體抑制藥。
冠心病始終是胸外科患者術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)。應(yīng)該根據(jù)不同的患者區(qū)別對(duì)待：首先最要關(guān)注的是病人的癥狀，如果有心臟疾病活動(dòng)期表現(xiàn)，應(yīng)首先處理心臟問題。除心臟疾病活動(dòng)期外，對(duì)于手術(shù)范圍小、手術(shù)時(shí)間短的淺表手術(shù)無需作進(jìn)一步評(píng)估準(zhǔn)備。對(duì)于無明顯癥狀的患者，即便有罹患冠心病的高危風(fēng)險(xiǎn)或可疑冠心病，因無計(jì)劃在非心臟手術(shù)前重建冠脈，故沒有必要在限期非心臟手術(shù)前明確診斷。尚無證據(jù)表明冠狀動(dòng)脈重建對(duì)此類患者有益，但在圍術(shù)期處理中應(yīng)將其視為冠心病人而加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。對(duì)于CABG或冠脈支架的患者應(yīng)該了解其術(shù)式、支架性質(zhì)、所有正在用于治療藥物的名稱名稱、類型、作用持續(xù)時(shí)間，并在非心臟手術(shù)前計(jì)劃好停止雙重抗血小板治療藥物的時(shí)間（圖1）。
冠心病患者胸科手術(shù)前行介入治療對(duì)心臟的保護(hù)作用，目前證據(jù)還比較有限手術(shù)（PCI后90天內(nèi)手術(shù)）。由于無法確定術(shù)前預(yù)防性再血管化的保護(hù)作用，因此目前認(rèn)為除非符合介入治療指證的患者才進(jìn)行PCI：術(shù)前PCI通常在左主干病變，多支病變低射血分?jǐn)?shù)，不穩(wěn)定心絞痛或?qū)λ幬镏委煙o反應(yīng)的患者中進(jìn)行；圍術(shù)期緊急血管成形只用于ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死中極高危，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。關(guān)于近期PCI對(duì)患者預(yù)后的影響，很多研究表明如果PCI與非心臟手術(shù)的時(shí)間較接近，不良心臟事件的發(fā)生不但沒有下降，反而更高。由于90%的PCI包含了支架植入，絕大多數(shù)研究認(rèn)為術(shù)后支架內(nèi)血栓形成最終導(dǎo)致心臟不良事件的反生。
因此，對(duì)于每一個(gè)患者的特殊處理，應(yīng)由心內(nèi)科、外科及麻醉科詳細(xì)討論，根據(jù)外科情況的緊迫性，患者介入治療及抗血小板藥物使用的具體情況來確定圍術(shù)期最佳處理方案：a介入治療只能由患者的臨床情況所決定，而不應(yīng)該由手術(shù)與否來決定，預(yù)防性介入治療沒有特別必要；b若術(shù)前再血管化不可避免，盡量選用裸金屬支架或單純球囊成型，在患者從非心臟手術(shù)恢復(fù)后再行支架植入；c血管成形術(shù)后至少延遲1周以便血管損傷的愈合；如果裸金屬支架植入，至少延遲2周，4~6周更佳；藥物支架涂層支架血栓形成危險(xiǎn)期延長(zhǎng)，雷帕霉素洗脫支架延遲術(shù)后3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架延遲術(shù)后6個(gè)月；d在PCI后最初6~12周，一般只有挽救生命的手術(shù)才可以進(jìn)行；e在6~12周后，在非心臟手術(shù)前7-10天簡(jiǎn)單停用所有抗血小板藥物是不明智的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者可以從維持治療中受益。按照2007年指南推薦，術(shù)前放置支架的患者進(jìn)行非心臟手術(shù)的時(shí)間間隔如圖3示。在某些患者應(yīng)考慮延長(zhǎng)抗血小板治療的時(shí)間，如曾發(fā)生支架內(nèi)血栓形成、多支血管支架、僅存冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架或橋血管內(nèi)支架。
術(shù)后疼痛從性質(zhì)上而言，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛，通常持續(xù)不超過7d。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的神經(jīng)末梢或神經(jīng)纖維受損。傷害性信號(hào)向中樞發(fā)放沖動(dòng)，沿外周痛覺感受器，一級(jí)傳入纖維傳至脊髓背角，換神經(jīng)元后沿脊髓丘腦束等上行途徑傳遞至丘腦、邊緣系統(tǒng)等疼痛中樞部位，導(dǎo)致疼痛被整合和感知，同時(shí)腦和脊髓會(huì)產(chǎn)生肽類、胺類物質(zhì)(如各種阿片肽、腎上腺素、五羥色胺、去甲腎上腺素等)有抑制疼痛上傳的作用，以上四個(gè)階段，簡(jiǎn)要地概括了急性疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑。一旦創(chuàng)傷愈合，異常興奮灶消除，神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能即恢復(fù)正常。
良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)是個(gè)體化的，而且與手術(shù)方式、創(chuàng)傷范圍、疼痛強(qiáng)度相關(guān)。綜合各種外科手術(shù)的鎮(zhèn)痛要求，術(shù)后鎮(zhèn)痛的目標(biāo)應(yīng)是：(1)充分保證病人安全；(2)持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，包括迅速和持續(xù)鎮(zhèn)痛以及制止突發(fā)痛；(3)清醒鎮(zhèn)痛；(4)制止運(yùn)動(dòng)痛；(5)不良反應(yīng)少；(6)病人滿意度高。
術(shù)后鎮(zhèn)痛的最常見藥物配方是對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs或選擇性COX-2抑制劑以及阿片類藥物、曲馬多配合，是術(shù)后鎮(zhèn)痛尤其是制止中重度疼痛的最常用配方。環(huán)氧化酶抑制藥可分為非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥。環(huán)氧化酶抑制藥由于具備抗炎鎮(zhèn)痛、運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛、靶向鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)今多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。已明確非選擇性NSAIDs的副作用包括：導(dǎo)致消化道潰瘍和出血，抑制血小板功能，腎臟毒性作用，心血管副作用，肝臟副作用和過敏反應(yīng)等。選擇性COX-2的副作用主要是：心腦血管副作用，腎臟副作用，消化道副作用，妨礙腸黏膜愈合和過敏反應(yīng)。兩者比較，非選擇性NSAIDs引起消化道潰瘍或出血。抑制血小板功能的副作用較為明顯，其中酮洛酸有一定蓄積作用，需停藥數(shù)天后血小板功能方能恢復(fù)。選擇性COX-2抑制藥的心腦血管卒中發(fā)生率較高。特別要注意的是副作用的發(fā)生與藥物的劑量和使用時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)，與原先有無基礎(chǔ)疾病(如上消化道出血、心肌缺血等)相關(guān)，與年齡(高齡)和性別(男性并發(fā)癥發(fā)生率高)，以及是否同時(shí)使用大劑量激素等因素相關(guān)。
近年來，國(guó)內(nèi)密集上市了一批阿片受體激動(dòng)拮抗藥(地佐辛、布托啡諾、噴他佐辛和納爾布啡)，這類藥物具有拮抗“阿片受體，激動(dòng)κ阿片受體”的作用。這類藥物的鎮(zhèn)痛、呼吸抑制和其他作用既有劑量依賴性，也有封頂效應(yīng)，成癮性低。此類藥物與阿片受體激動(dòng)藥如**等合用時(shí)，可減低**等的副作用，但鎮(zhèn)痛作用未必增強(qiáng)，或反有減弱?；蛟鰪?qiáng)有限，不能發(fā)揮l+1≥2的相加或協(xié)同作用。
近年來區(qū)域阻滯由于鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。不影響神志，便于術(shù)后及早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和鍛煉，方法簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，得到了高度重視。區(qū)域阻滯常用的方法包括：硬膜外阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、胸膜腔或腹膜腔阻滯、外周神經(jīng)阻滯(如坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、上腹下神經(jīng)等)和術(shù)后持續(xù)傷口局部鎮(zhèn)痛等方法。外周神經(jīng)阻滯可在超聲引導(dǎo)或神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下施行，大大提高了成功率，通常單一使用局部麻醉藥，以避免使用鎮(zhèn)痛藥帶來副作用。與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛相比，可只進(jìn)行感覺神經(jīng)阻滯，避免阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，有利于術(shù)后功能鍛煉，無呼吸循環(huán)抑制是其優(yōu)點(diǎn)。硬膜外或外周神經(jīng)阻滯均可采用分次給藥，病人自控給藥或持續(xù)給藥的方法。通過彈性回縮鎮(zhèn)痛泵和埋藏多孔導(dǎo)管傷口持續(xù)輸注局麻藥，已廣泛用于胸部手術(shù)、腹部手術(shù)和四肢手術(shù)，可以與PCIA配合，也可單獨(dú)應(yīng)用。
術(shù)前焦慮是一種緊張不安、不愉快的狀態(tài)，繼發(fā)于疾病、住院、麻醉、手術(shù)或其他未知的原因，是一系列的行為表現(xiàn)，體現(xiàn)為狀態(tài)、特質(zhì)焦慮水平及焦慮程度隨時(shí)間波動(dòng)，與人格特性密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)前焦慮發(fā)生率不一，主要與調(diào)查的樣本量和使用的測(cè)量量表不同有關(guān)。國(guó)內(nèi)報(bào)道，普外科擇期手術(shù)的患者中焦慮的發(fā)生率約為56％。兒童術(shù)前焦慮的發(fā)生率較成人更高，約為60％。手術(shù)大小及類型對(duì)患者的焦慮程度有很大的影響。此外，患者的性格及其應(yīng)對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)模式、患腫瘤的概率、人際支持、既往手術(shù)的體驗(yàn)和手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短等也是影響因素。有研究證明，病程長(zhǎng)、年齡大、病理分期晚、血清癌胚抗原和白細(xì)胞介素一8水平高的大腸癌患者易發(fā)生抑郁和焦慮情緒。一般認(rèn)為女性更易焦慮，也有學(xué)者持相反的觀點(diǎn)。術(shù)前焦慮程度評(píng)估尤為重要，能為干預(yù)和治療提供方向，可采用自我報(bào)告和外部行為觀察等方法進(jìn)行評(píng)估。目前評(píng)估焦慮程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”是狀態(tài)一特質(zhì)焦慮問卷表(state-traitanxietyinventory，STAI)，有成人版和兒童版(STAIC，適用于5歲以上兒童)兩種。
作為藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的單位之一，通過國(guó)家檢查，有嚴(yán)格的科室管理?？剖抑朴喠艘幌盗薪虒W(xué)培訓(xùn)相關(guān)的規(guī)章制度，包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的實(shí)施細(xì)則、上海市胸科醫(yī)院心胸麻醉培訓(xùn)相關(guān)的制度與考核、臨床麻醉相關(guān)ＳＯＰ與應(yīng)急預(yù)案等，并在日常臨床與教學(xué)工作中規(guī)范執(zhí)行。本科室具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，自1957年起培養(yǎng)全國(guó)進(jìn)修班學(xué)員及總接受進(jìn)修醫(yī)師500余人；2008年、2010年2012年成功舉辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班（>100人次）；本科室是中華麻醉學(xué)會(huì)靜脈麻醉靶控輸注培訓(xùn)中心之一；并于2012年正式成為上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)基地。
我們?yōu)槊總€(gè)研究生、進(jìn)修醫(yī)生和輪轉(zhuǎn)醫(yī)師量身定奪，形成“基于問題式學(xué)習(xí)”與“發(fā)展性教育”的教學(xué)風(fēng)格。每周定期的講課討論、定期考核和讀書交流已形成常規(guī)。每年來自全國(guó)各地的進(jìn)修醫(yī)師和訪問學(xué)者絡(luò)繹不絕，既便是綜合性醫(yī)院的麻醉醫(yī)生，在我院進(jìn)修后均感嘆“掌握了麻醉病人安全最為關(guān)鍵的心、肺管理的核心，以后無論做何種麻醉及何種病例均可以得心應(yīng)手了”。麻醉科的醫(yī)務(wù)人員不僅感到合作交流可以開闊視野、更可以增加學(xué)習(xí)的動(dòng)力，親身體驗(yàn)了“教、學(xué)相長(zhǎng)”的真諦。
在開展臨床麻醉工作的同時(shí)，麻醉科的醫(yī)務(wù)人員還著眼于解決臨床問題，積極開展科研工作，力求科研工作穩(wěn)步提高并能解決病人的實(shí)際問題。以安全麻醉三階梯管理及臟器保護(hù)（肺移植后肺血管功能紊亂）和癌痛的神經(jīng)病理學(xué)機(jī)制為主要研究方向，開展了“移植肺再灌注損傷的氣體信號(hào)分子調(diào)節(jié)機(jī)制及自噬的作用”、“轉(zhuǎn)移性癌痛的分子機(jī)制”、“胸科術(shù)中房顫的風(fēng)險(xiǎn)因素與預(yù)防”等基礎(chǔ)和臨床研究。得到了美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的認(rèn)可被邀參與國(guó)際多中心臨床研究。自2005年麻醉科招收碩士生以來，共培養(yǎng)畢業(yè)了研究生15名和近百名進(jìn)修醫(yī)師。近10余年來科室獲得了衛(wèi)生局、申康、市科委的課題12項(xiàng)，并在此基礎(chǔ)上，經(jīng)過努力于2016年獲得國(guó)家自然基金一項(xiàng)，累計(jì)發(fā)表論文101篇，其中SCI5篇，核心期刊87篇，主編專著5部。
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