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　　目前老K（卡爾曼綜合癥）需通過長期用藥替代治療，以維持第二性征與身體內(nèi)激素穩(wěn)態(tài)，提高生活質(zhì)量。主要有3種治療方案，內(nèi)分泌專家會(huì)根據(jù)患者的年齡、身體情況和不同需求而謹(jǐn)慎選擇治療方案，3種治療方案之間可以相互切換。男性應(yīng)堅(jiān)持終生治療；女性應(yīng)持續(xù)治療到正常女性的更年期。

　　方法一：激素替代治療

　　女性：雌孕激素替代治療

　　盡量模擬正常青春發(fā)育過程補(bǔ)充性激素。參考方案：起始小劑量雌激素（戊酸雌二醇0.5-1mg1/日）6-12個(gè)月；然后增加雌二醇劑量（戊酸雌二醇2mg1/日）6-12個(gè)月；如乳腺發(fā)育和子宮大?。˙超）接近或達(dá)到成年女性水平，隨后可行周期性雌孕激素聯(lián)合治療（戊酸雌二醇2mg1/日×11天，戊酸雌二醇2mg+醋酸環(huán)丙孕酮1mg×10天，停藥期間可有撤退性陰道出血）。

　　治療的前2年，間隔2-3個(gè)月隨訪一次，觀察乳腺和子宮大小變化。此后，應(yīng)6-12個(gè)月隨訪一次。

　　男性：睪酮替代治療

　　IHH確診后若患者暫無生育需求，睪酮替代治療可促進(jìn)男性化表現(xiàn)。初始口服十一酸睪酮膠丸40mg1/日～40mg3/日，或十一酸睪酮注射劑125mg肌注1/月。6個(gè)月后增加到成人劑量：十一酸睪酮膠丸，80mg2/日～80mg3/日或十一酸睪酮注射劑250mg肌注1/月；此方案逐漸增加睪酮?jiǎng)┝?，模擬正常青春發(fā)育過程，讓患者逐漸出現(xiàn)男性化表現(xiàn)，避免睪酮升高過快導(dǎo)致痛性勃起。

　　小于18歲而因小陰莖就診患者：短期小劑量睪酮治療（十一酸睪酮膠丸，40mg1~2/日，3個(gè)月），有助于陰莖增大接近同齡人，一般不影響骨齡和成年終身高。

　　口服十一酸睪酮膠丸，以乳糜微粒形式通過腸道淋巴管吸收，因此宜在餐中或餐后即刻服用。進(jìn)食富含脂肪的食物，有助于藥物吸收。

　　十一酸睪酮注射制劑為油性制劑，深部肌肉注射后，油滴內(nèi)的十一酸睪酮被逐漸吸收入血，因此一次注射可維持較高睪酮水平達(dá)一個(gè)月時(shí)間。

　　療效：用藥6個(gè)月后可有明顯男性化表現(xiàn)，2-3年后可接近正常成年男性化水平。

　　隨訪：起始2年，2-3個(gè)月隨訪一次，監(jiān)測(cè)第二性征、睪丸體積、促性腺激素和睪酮變化。此后可每年1次常規(guī)體檢，包括身高、體重、睪丸體積、促性腺激素、睪酮、前列腺超聲和PSA、血紅蛋白和骨密度；如睪丸體積有進(jìn)行性增大，應(yīng)停藥觀察，警惕下丘腦-垂體-性腺軸功能逆轉(zhuǎn)為正常的可能性。

　　此治療方案相當(dāng)于代替睪丸的工作，治療費(fèi)用平均100元／月。

　　方法二：HCG/HMG聯(lián)合治療

　　適用人群：有生育需求的老K。

　　原理：人絨毛膜促性腺激素（HCG）和LH的α亞單位相同而β亞單位相似，可模擬LH對(duì)睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用，促進(jìn)睪酮產(chǎn)生。絕經(jīng)后尿促性素（HMG）含有FSH和LH成份。因此，聯(lián)合HCG+HMG肌肉注射，可促進(jìn)睪丸產(chǎn)生精子。

　　劑量和方案：先肌注HCG2000～3000IU，每周2次，共3個(gè)月，期間調(diào)整HCG劑量，盡量使血睪酮維持在300-500ng/dl；然后添加肌注HMG75-150IU，每周2-3次，聯(lián)合HCG進(jìn)行生精治療。為提高依從性，可把HCG和HMG混溶于生理鹽水（或注射用水）中肌注，每周2次。

　　隨訪：間隔2-3個(gè)月隨訪一次，需監(jiān)測(cè)血睪酮和?HCG水平、睪丸體積和精液常規(guī)；70-85％患者在聯(lián)合用藥0.5～2年內(nèi)產(chǎn)生精子?；蛑亟M工程合成的LH和FSH，純度更高，患者可自行皮下注射，但價(jià)格昂貴，療效和HCG+HMG聯(lián)合治療類似。

　　療效預(yù)測(cè)因素：初始睪丸體積和治療過程中睪丸體積增大的幅度，是預(yù)測(cè)精子生成最重要指標(biāo)。睪丸初始體積大于4mL是生精治療成功的有利因素，而隱睪（史）卻正相反；既往雄激素治療史，不影響生精療效。

　　療效不佳的處理：如治療過程中睪酮水平均低于100ng/dl、或治療2年期間睪丸體積無進(jìn)行性增大且精液中不能檢測(cè)到精子，可考慮停藥或試用脈沖式GnRH治療。

　　其他：有文獻(xiàn)提示，在大量精子生成后，單用HCG可維持生精功能；當(dāng)有大量精子生成時(shí)，如患者暫無生育需求，可行精子凍存；如長期治療僅少量精子生成，且長時(shí)間妻子不能自然妊娠者，需借助輔助生育技術(shù)提高妊娠機(jī)會(huì)；如精液中未檢測(cè)到精子，可嘗試附睪或睪丸穿刺取精；成功生育后，如患者無再次生育計(jì)劃，可切換到睪酮替代治療方案。

　　此治療方案相當(dāng)于代替腦垂體的工作，治療費(fèi)用平均300元／月。

　　方法三：GNRH脈沖泵療法

　　1.GnRH脈沖治療使用的GnRH藥物：戈那瑞林，靜脈注射2分鐘，血藥濃度即達(dá)峰值，半衰期為20分鐘，非常適合模擬GnRH脈沖。其它類型的長效GnRH類似物通常用來干擾下丘腦正常的GnRH分泌，故不推薦脈沖治療使用。

　　2.GnRH脈沖治療初始設(shè)置

　　2.1戈那瑞林藥液配置與安裝：

　　注射用戈那瑞林，以200μg/ml的濃度抽吸入儲(chǔ)液器并置于GnRH脈沖泵中，連接輸液管和皮下輸注裝置。

　　2.2初始劑量、頻率設(shè)定

　　設(shè)置脈沖泵每90分鐘1次脈沖，每次10μg皮下輸注，24小時(shí)共16次脈沖。

　　2.3試戴期(3～5天)：

　　◆根據(jù)2002年AACE診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次診斷為lHH患者

　　◆戈那瑞林興奮試驗(yàn)后LH大于基礎(chǔ)值3倍以上，且>1mIU/ml；FSH大于基礎(chǔ)值2倍，且>1mlU/ml

　　◆已診斷為IHH的患者，停用HCG、HMG、雄激素或雌、孕激素人工周期等藥物治療至少1個(gè)月

　　gnrh脈沖泵療效:

　　◆治療3天后，LH和FSH水平迅速提高，并隨脈沖注射出現(xiàn)相應(yīng)的脈沖波動(dòng)。

　　◆治療12周后，青春期開始啟動(dòng)(即LH／FSH>0.7)，垂體規(guī)律釋放LH/FSH脈沖，性腺發(fā)育，性激素水平升高，性征變化。

　　◆治療24周后，男性睪丸增大、陰莖增長增粗，晨勃次數(shù)、勃起頻率均明顯增加，性欲明顯改善有精液和精子產(chǎn)生；女性出現(xiàn)規(guī)律月經(jīng)來潮，有排卵和黃體生成。

　　3.GnRH脈沖輸注劑量調(diào)整：

　　劑量調(diào)整的原則是根據(jù)自我性體驗(yàn)(陰莖晨勃、勃起頻率；手淫、遺精頻率、性欲、性生活質(zhì)量，生活質(zhì)量評(píng)分)、體格檢查(陰毛分布、睪丸、外生殖器發(fā)育、乳房發(fā)育Tanner評(píng)分)、性激素檢查(FSH、LH、E2、T、P、PRL)和性腺超聲的結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，每1～3個(gè)月應(yīng)隨訪一次，男性患者治療6個(gè)月以上者還應(yīng)參考精液常規(guī)檢查。必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)，不輕易改變。

　　4.GnRH脈沖輸入頻率調(diào)整

　　一般GnRH脈沖頻率固定在90分鐘，對(duì)所有男性患者及80％以上的女性患者可以有理想的治療效果，不需要調(diào)整。

　　但對(duì)于少數(shù)女性IHH患者來說，固定頻率的GnRH脈沖僅能促卵泡形成(LH、FSH、E2在卵泡期正常范圍，超聲提示卵巢多囊結(jié)構(gòu)，子宮內(nèi)膜<8mm)，無法誘導(dǎo)排卵及月經(jīng)來潮。對(duì)于這類患者，如固定頻率治療6個(gè)月仍無排卵性月經(jīng)周期，可考慮變頻GnRH脈沖治療。

　　5.GnRH脈沖治療前藥物洗脫期

　　(1)GnRH脈沖治療前，應(yīng)停用HCG、HMG、雄激素或雌孕激素替代治療至少1個(gè)月。

　　(2)GnRH脈沖治療期間，盡量避免使用干擾下丘腦-垂體-性腺軸的性激素相關(guān)藥物。

　　6.終止治療

　　(1)根據(jù)生理機(jī)制及臨床使用經(jīng)驗(yàn)，建議女性患者在妊娠滿2個(gè)月內(nèi)及時(shí)終止GnRH脈沖治療，但目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；

　　(2)所有患者通過GnRH脈沖治療成功生育后，無再生育意愿者，可終止GnRH脈沖治療，改為性激素替代治療維持；

　　(3)在使用24個(gè)月后仍無性腺發(fā)育的患者應(yīng)停用GnRH脈沖治療。

　　目前國內(nèi)限于GNRH脈沖泵，這種方法適合大部分垂體能正常工作的患者。相當(dāng)于隨身攜帶一個(gè)小型自動(dòng)輸液器。較為理想和符合性腺軸工作原理的治療，它采用GnRH脈沖式注射泵皮下注射，可刺激垂體釋放FSH、LH，進(jìn)而刺激睪丸發(fā)育，分泌雄激素和產(chǎn)生精子。優(yōu)點(diǎn)是最接近常人的內(nèi)分泌規(guī)律。缺點(diǎn)是肚子上一直掛著個(gè)針頭和泵，還要經(jīng)常換藥、材料，并且GNRH脈沖泵在國內(nèi)價(jià)格2.98萬，每個(gè)月還要接近1000元的費(fèi)用。

　　無論哪種治療方法都是按照下丘腦→腦垂體→性腺/器官的性腺軸工作原理去進(jìn)行的。

　　卡爾曼氏綜合征的治療是終生的，切勿急躁，且每個(gè)人的療效都不盡相同。可以說一百個(gè)病友，一百個(gè)療效。有的病友剛治療幾天就有感覺，有的需要要幾十天、幾個(gè)月，甚至更長；有的打了幾針HCG就變聲了，有的需要幾個(gè)月，有的人治療后長了胡子，有的則不會(huì)長。

　　無數(shù)個(gè)人就有無數(shù)個(gè)差異，無數(shù)種治療效果，造成差異的原因很多：1、治療時(shí)年齡差距，2、藥物敏感度，3、治療前性征程度差異，4、用藥量與用藥類型，5、遺傳或個(gè)體的體質(zhì)差異等等。

　　不同的病友要根據(jù)自身不同的身體差異選擇適合自己的治療方法，不要盲目聽從。最好的未必是最適合的，但是最適合的就是我們最需要的！