隨著放療技術(shù)的進(jìn)步．放療已成為諸多惡性腫瘤綜合治療的重要方法，近年來(lái)放射性損傷的發(fā)生率也逐漸升高。放射性腸炎(radiation enteritis，RE)是盆腹腔及腹膜后惡性腫瘤放療后的常見(jiàn)損傷?？砂l(fā)生于腸道任何節(jié)段，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液血便，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、腸瘺等。接受過(guò)盆腔腫瘤放療的患者，其放射性腸炎的發(fā)生率可高達(dá)20％。放療中如何預(yù)防放射性腸炎的發(fā)生是臨床上的重點(diǎn)。一旦出現(xiàn)癥狀，目前仍缺乏統(tǒng)一的策略。
1、放射治療的預(yù)防
1.1放療技術(shù)
隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展．近幾年在三維適形放療(3D—CRT)的基礎(chǔ)上，調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)逐漸發(fā)展．無(wú)論在靶區(qū)適形度還是在正常組織的保護(hù)中均較三維適形放療有明顯優(yōu)勢(shì)，該技術(shù)能最大程度地保護(hù)正常器官，提高放療療效，減輕放療損傷。在英國(guó)，8l％的醫(yī)療中心都采用了IMRT技術(shù)。
1.2 放療體位
盆腹腔放療時(shí)腸道損傷的發(fā)生率與腸道接受不同劑量的受照射體積密切相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為患者在放療時(shí)的體位改變能直接影響受輻射腸道體積的大小。進(jìn)而有可能影響腸道急性放射反應(yīng)及晚期放射性損傷的發(fā)生率。應(yīng)用特殊的放療固定裝置及改變放療體位來(lái)減少腸道受照射體積可以作為一項(xiàng)減輕腸道放療損傷的有效措施。
1.3 放療時(shí)辰
動(dòng)物研究表明，當(dāng)大鼠在1天里的不同時(shí)辰接受放療。其腸道隱窩的凋亡細(xì)胞數(shù)量也會(huì)呈現(xiàn)一定的晝夜變化規(guī)律?；谶@樣的研究基礎(chǔ)，有學(xué)者提出時(shí)辰放療的概念，即選擇最佳時(shí)間放療來(lái)減少放射損傷。放療的晝夜規(guī)律能直接影響小腸的黏膜反應(yīng)．可以通過(guò)放療時(shí)間上的調(diào)整來(lái)減少腸道的放射損傷。但實(shí)際上，嚴(yán)格的放療時(shí)間段限制在大型的放療中心較難完全實(shí)現(xiàn)。
2、藥物的預(yù)防和治療
2.1 腸道益生茵制劑
益生菌是一種活菌制劑，直接或間接作用于腸上皮，能改善腸道菌群，增強(qiáng)腸道屏障功能及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，緩解腹瀉等癥狀。有研究者認(rèn)為腸道的菌群失調(diào)可能是放射性腸病的發(fā)病因素之一。在放療開(kāi)始之前開(kāi)始預(yù)防性口服益生菌能有效地減少患者放療期間腹瀉的發(fā)生。腸道益生菌服用簡(jiǎn)單。在放射性腸炎預(yù)防及治療方面具有良好前景。
2.2 放射防護(hù)劑
氨磷汀是目前較受關(guān)注的放射防護(hù)劑，它是有機(jī)硫代磷酸化合物，在體內(nèi)脫磷酸化轉(zhuǎn)變成代謝產(chǎn)物WR-1065，其可以清除放化療引起的氧自由基從而起到保護(hù)作用。因氨磷汀在正常組織細(xì)胞中濃度較腫瘤細(xì)胞中高，故可以達(dá)到保護(hù)正常組織作用而不影響療效。氨磷汀對(duì)急性放射性腸炎的預(yù)防作用已比較明確．但對(duì)于慢性放射性腸炎的效果目前尚不明確，仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。
2.3 氨基水楊酸類(lèi)藥物
氨基水楊酸鹽是一種富含5-氨基水楊酸(5-ASA)的化合物．其中5-AsA在腸道內(nèi)發(fā)揮局部黏膜抗炎作用。近年來(lái)氨基水楊酸鹽類(lèi)藥物在急性放射性腸炎治療中的作用逐步被研究。常見(jiàn)的有以下兩種：①柳氮磺胺吡啶：經(jīng)機(jī)體吸收后在腸微生物作用下分解成5一ASA和磺胺吡啶。多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)放療期間口服柳氮磺胺吡啶能減少急性放射性腸炎的發(fā)生。故目前國(guó)際社會(huì)口腔腫瘤學(xué)(MASCC)組織建議患者在接受盆腔放療期間給予口服柳氮磺胺吡啶每日2次能降低放射性腸炎的發(fā)生率及嚴(yán)重性。②巴柳氮：經(jīng)口服后在結(jié)腸微生物的作用下釋放出5-ASA和4-氨基苯甲酰-B-丙氨酸。巴柳氮能有效降低放療患者的直腸乙狀結(jié)腸炎的發(fā)生率。上述兩種藥物對(duì)急性放射性腸道損傷均有預(yù)防作用，但是否對(duì)慢性放射性腸炎有效尚缺乏相關(guān)研究。
2.4 腸黏膜保護(hù)劑
腸黏膜保護(hù)劑有多種。蒙脫石散制劑是從天然蒙脫石中提取，常被用于腸道疾病。蒙脫石散能促進(jìn)腸道黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)，減輕放療引起的腸上皮細(xì)胞損傷。調(diào)節(jié)腸道菌群，提高腸道局部免疫和止血作用。另一種藥物為硫糖鋁，其機(jī)制是在腸道黏膜表面形成一層保護(hù)膜，促進(jìn)腸道黏膜血管生成從而促進(jìn)腸道黏膜愈合。
2.5 谷氨酰胺
谷氨酰胺是腸道黏膜細(xì)胞代謝必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是腸道上皮細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分化的重要能源物質(zhì)。能維持腸道黏膜上皮結(jié)構(gòu)的完整性。當(dāng)體內(nèi)缺乏谷氨酰胺時(shí)，會(huì)使腸道黏膜萎縮、通透性增加、腸道免疫功能受損。
2.6 生長(zhǎng)抑素
在放射性腸炎的應(yīng)用中，生長(zhǎng)抑素通過(guò)減少消化液的分泌和丟失，保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)，減輕腸道的負(fù)荷，減輕了局部炎癥反應(yīng)，加快組織的愈合，對(duì)放射性腸炎引起的出血、腸瘺、腹瀉、腸梗阻亦有明顯的效果。生長(zhǎng)抑素對(duì)于放療性腸炎來(lái)說(shuō)，治療效果優(yōu)于預(yù)防效果。
2.7 黃連素
黃連素的有效成分為小檗堿，大量臨床研究證明黃連素能抑制多種病原微生物，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其還具有拮抗平滑肌細(xì)胞通道的作用，通過(guò)抑制鈣內(nèi)流，松弛腸道平滑肌，起到緩解腹痛的作用。
3、營(yíng)養(yǎng)支持治療
營(yíng)養(yǎng)支持在放射性腸炎的治療中非常重要．可分為腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、消化道出血、腸梗阻、腸瘺等癥狀時(shí)。往往需要禁食和充足的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，這有利于腸道恢復(fù)，同時(shí)能提供患者必需的能量需要。但長(zhǎng)期禁食及腸外營(yíng)養(yǎng)也存在一定的弊端，可使腸道黏膜萎縮從而破壞腸道黏膜屏障功臺(tái)岜捌，同時(shí)還可引起肝功能障礙。所以當(dāng)患者腸道癥狀得到改善后應(yīng)及時(shí)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡．有利于腸道盡早恢復(fù)生理功能。在放射性腸炎合并腸梗阻的患者中，蛋白質(zhì)一能量營(yíng)養(yǎng)不良非常普遍，改善該類(lèi)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)，圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于減輕放射性腸炎術(shù)后的并發(fā)癥及提高手術(shù)的成功率起著極其重要的作用。
4、高壓氧治療
高壓氧對(duì)放射性腸道損傷有較好的療效。作用機(jī)制是刺激局部放射損傷區(qū)域的血管生成，增加該部位腸道的供氧，從而促進(jìn)損傷組織恢復(fù)。盆腔放療后腸道損傷的患者經(jīng)高壓氧治療后。里急后重、直腸出血及潰瘍等臨床癥狀均得到明顯改善。
5、干細(xì)胞移植
間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem ceUs，MSCs)是一種成體干細(xì)胞，有強(qiáng)大的自我復(fù)制能力和多向分化潛能，同時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)功能。近年來(lái)已有學(xué)者報(bào)道移植自體或異體的間充質(zhì)干細(xì)胞用來(lái)治療炎癥性腸病安全有效。
6、中醫(yī)中藥治療
放射性腸炎屬于中醫(yī)“泄瀉”“痢疾”“腹痛”等病范疇，中醫(yī)認(rèn)為射線是一種熱毒，射線照射易耗傷津液，損傷氣血，傷及臟腑，發(fā)病初期以實(shí)證為主，日久則氣血兩虛，最終出現(xiàn)脾腎雙虧。加之腫瘤患者本身正氣虧虛，陰虛熱毒，瘀毒互結(jié)，因此病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。治療上以扶正祛邪，急則治其標(biāo)為主，臨床根據(jù)不同患者及臨床癥狀施以不同的治療。主要治療方式有中醫(yī)藥辨證施藥、針灸、中藥灌腸等。
7、結(jié)語(yǔ)
放射性腸炎的發(fā)病率近年來(lái)呈現(xiàn)逐步上升趨勢(shì)，一旦出現(xiàn)癥狀，則嚴(yán)重影響患者的腫瘤治療進(jìn)度及生活質(zhì)量。近年來(lái)，對(duì)該病的預(yù)防措施逐漸得到重視，在放療技術(shù)方面，通過(guò)IMRT的推廣及放療裝置體位的改變能有效地減輕腸道輻射損傷．同時(shí)在放療期間預(yù)防性使用相應(yīng)藥物來(lái)保護(hù)腸道損傷也取得一定的效果。但對(duì)于該病的治療，目前無(wú)統(tǒng)一策略，仍采取綜合治療為主。故如何規(guī)范化治療、如何降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生有待于今后更進(jìn)一步探索。
