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　　深靜脈血栓形成(DVT)是指血液的纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓)，血液的正常流動受阻。其發(fā)生率高，危險性大，目前仍以預防為主、防治結合。

　　一、臨床癥狀：

　　小腿DVT多數(shù)癥狀較輕，主要表現(xiàn)為小腿部疼痛和輕度腫脹，足背屈曲或壓迫小腿背部肌肉時出現(xiàn)疼痛，經(jīng)適當治療一般可消融或自溶。髂—股DVT可能局限于髂－股深靜脈內(nèi)，也可能充滿全下肢深靜脈內(nèi)。主要臨床表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側腹壁表淺靜脈怒張，皮膚溫度升高。

　　一旦血液凝塊從靜脈壁上破碎、脫落，它會隨著血流移動，有可能會附著在肺部，引起急性肺栓塞（PE）。大塊血凝塊脫落可至患者立即死亡，反復小塊脫落可導致慢性血栓栓塞(VTE)性肺動脈高壓。

　　DVT除了可能發(fā)展為肺栓塞外，也可能發(fā)展為“患肢后遺癥”，癥狀包括水腫、小腿色素沉著、靜脈性潰瘍和肢體殘疾等。DVT引起的腿部腫、脹、痛，一般是單下肢疾病，以左下肢居多。腿部腫、脹、痛發(fā)病比較突然，大約一半的患者沒有任何癥狀。

　　二、高危因素：

　　1、血栓形成的基本要素即Virchow三聯(lián)征：高凝狀態(tài)、內(nèi)皮損傷和靜脈瘀滯。骨科手術的VTE高發(fā)生率有其獨特的原因：

　?。?）下肢關節(jié)置換術和髖部骨折手術后，由于血液中存組織碎片、膠原、脂肪而易發(fā)生血液凝固；手術中嵴髓麻醉或全身麻醉導致周圍V擴張；肌肉麻痹；術后疼痛、臥床致使血流緩慢。

　?。?）下肢手術操作中對血管的扭曲以及骨碎片對血管壁的損傷都會增加內(nèi)皮細胞損傷的概率；

　?。?）全膝關節(jié)置換術中使用大腿止血帶、膝關節(jié)屈曲時間過長，術后固定、活動能力下降、術后局部腫脹和活動受限都會增加靜脈瘀滯。以及大型手術引起高凝狀血小板粘聚能力增強；術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。

　　2、高危險因素包括肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓；服避孕藥、懷孕、老年、吸煙、手術、創(chuàng)傷、既往VTE病史、癱瘓、制動、久坐、久臥、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全等，其中骨科大手術也是VTE的高危因素。

　　三、檢查診斷：

　　1、血漿D-二聚體測定。D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)，若以血漿D-二聚體濃度>500μg/L作為診斷血管栓塞的陽性界限值，對判斷肺栓塞有很好的敏感性（98％）。且3天和7天后仍保持較高的敏感性（96％和93％），但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關：如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長的影響：研究表明在30～39歲人群中,D-二聚體診斷肺栓塞的特異性為72％，而對大于70歲的人則僅為14.3％。對D-二聚體在血管栓塞性疾病中的診斷價值尚有待確定，多數(shù)研究認為血漿D-二聚體≤500μg/L，基本上可排除肺栓塞的診斷.但≥500μg/L,僅高度提示有血管栓塞的可能，還不足以確診肺栓塞。此外，還應化驗血脂、血糖、血流變。

　　2、術前、術后下肢A/V彩超；上行性靜脈照影、靜脈壓測量等。

　　四、預防措施：

　　1、基本預防措施

　　（1）手術操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內(nèi)膜；

　?。?）規(guī)范使用止血帶；

　?。?）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；

　　（4）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身，早期功能鍛煉；足、趾早期活動，下床活動以及做深唿吸及咳嗽動作；必要時下肢穿醫(yī)用彈力長襪、或電刺激化使靜脈血流加速。

　?。?）術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度。

　　2、骨科大手術后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術后DVT的危險性可持續(xù)3個月。與人工全膝關節(jié)置換術相比，人工全髖關節(jié)置換術術后所需的抗凝預防時限更長。因此，在骨科大手術后DVT預防時限一般不少于7～10 d，必要時可延長至28～35 d。 骨科大手術圍手術期DVT的高發(fā)期是術后12～24 h，一階段DVT并沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但后果嚴重，對DVT的預防應盡早進行。術前1小時低分子肝素鈉2500u 皮下注射（H） 1次/日（qd ）連用 5~7日。若用利伐沙班，可連續(xù)口服35日，直至DVT不易發(fā)生。若用“速碧林”0.3ml(2850iu)/日，連十天，起始術前、后12h，或術前2h。也可選用右旋糖酐、腸溶阿斯匹林等。

　　五、急性期治療：

　　一旦DVT形成，急性期首推藥物治療，極少數(shù)的特殊情況下才會考慮手術或其他的治療方法(怕血栓脫落手術前應放濾網(wǎng))。比如對于有客觀依據(jù)證實為深靜脈血栓的患者，

　?。?）推薦初始短期進行皮下low-molecular- weight heparin( LMWH)或者靜脈/皮下肝素（Heparin)的注射治療，療程至少五天，同時聯(lián)合應用維生素K拮抗劑華法林（Warfarin），五六天后停用肝素，繼續(xù)應用華法林。這種藥物治療方法叫抗凝?？鼓侵委烡VT的一種重要方法，抗凝藥物并不能溶解已經(jīng)形成的血栓，但可通過延長凝血時間，預防血液凝塊繼續(xù)發(fā)展。華法林服用的時間一般延續(xù)到患者恢復正?；顒?，然后再維持治療繼續(xù)服用3～6個月不等；

　?。?）溶栓：發(fā)病一周內(nèi)病人，可應用纖維蛋白溶解劑包括鏈激酶及尿激酶治療；肺栓塞（PE）可延至14天；腦血栓3-6小時是黃金時間?？傊?，溶栓越早越好。

　?。?）急性期臥床1-2周（使血栓緊粘血管內(nèi)膜、消炎、止痛），患肢抬高于心臟水平（離床20-30cm）。