国产AV一区二区三区传媒|国产精品久久勾搭|国产老熟女一区二区三区|国产色Av—在线

　　肝內(nèi)膽管結(jié)石病即原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，不包括膽囊內(nèi)排降并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁淤滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結(jié)石。

　　肝內(nèi)膽管結(jié)石是亞太地區(qū)常見的良性膽道疾病，在流行區(qū)域的發(fā)病率可高達(dá)30.0%～50.0%。在我國(guó)的華南、西南、長(zhǎng)江流域及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因尚未完全明確，性別、飲食以及環(huán)境因素均參與了疾病的發(fā)生發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)不良和貧困與肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生具有顯著地相關(guān)性。由于其病變復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高且常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，此病成為我國(guó)良性膽道疾病死亡的重要原因。

　　肝內(nèi)膽管結(jié)石主要分為膽色素結(jié)石和膽固醇性結(jié)石兩種類型，其中絕大多數(shù)為膽色素結(jié)石。膽色素結(jié)石多繼發(fā)于膽管狹窄和細(xì)菌感染。膽固醇結(jié)石的比例相對(duì)較少，僅占全部肝內(nèi)膽管結(jié)石的5.8%～13.1%，但近年來膽固醇性結(jié)石有增多的趨勢(shì)。先天性或獲得性代謝異常參與了膽固醇結(jié)石的發(fā)病過程。由于左肝管與膽總管匯合部呈銳角，當(dāng)此處存在膽道狹窄時(shí)容易引起膽汁淤滯，因而左肝更容易形成和存留結(jié)石。

　　沒有癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石可能會(huì)在腹部檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)上腹部或右上腹疼痛、黃疸和發(fā)熱時(shí)，提示患者繼發(fā)了急性膽管炎。嚴(yán)重的患者可以發(fā)展為化膿性膽管炎或肝膿腫，甚至發(fā)生膽源性膿毒血癥。極少數(shù)患者可以出現(xiàn)血小板減少癥、血小板功能增強(qiáng)，導(dǎo)致凝血和纖溶異常。長(zhǎng)期存在的膽管結(jié)石和膽道狹窄會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張、肝實(shí)質(zhì)萎縮。部分患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石可以掉入膽總管引起梗阻性黃疸、急性膽管炎或膽源性胰腺炎等。結(jié)石和感染長(zhǎng)期刺激膽管上皮可繼發(fā)癌變，文獻(xiàn)報(bào)道肝內(nèi)膽管結(jié)石患者膽管細(xì)胞癌的發(fā)病率為2.4%～10.0%，而膽管細(xì)胞癌患者中合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的比例高達(dá)17.0%～27.0%。

　　根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管和肝臟的病變程度以及合并肝外膽管結(jié)石的情況不同，肝內(nèi)膽管結(jié)石分為2個(gè)主要類型和1個(gè)附加型：

　　I型：區(qū)域型，結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于1個(gè)或幾個(gè)肝段內(nèi)，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為靜止型、梗阻型或膽管炎型。

　　Ⅱ：彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變情況，又分為3種亞型：

　?、騛型：彌漫型，不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮。

　?、騜型：彌漫型，伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄。

　　Ⅱc型：彌漫型，伴有肝實(shí)質(zhì)廣泛性纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。

　　E型：附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為3個(gè)亞型：

　　Ea：Oddi括約肌正常。

　　Eb：Oddi括約肌松弛。

　　Ec：Oddi括約肌狹窄。

　　肝內(nèi)的膽管結(jié)石的治療一直是困擾肝膽外科醫(yī)生的難題，臨床常用的治療方式包括：肝臟部分切除手術(shù)，經(jīng)肝實(shí)質(zhì)膽管切開取石手術(shù)，經(jīng)肝總管纖維膽道鏡取石、T管引流術(shù)，肝門部膽管成形、膽腸吻合術(shù)，肝移植手術(shù)等。至于選擇何種術(shù)式，應(yīng)根據(jù)患者的結(jié)石部位、范圍制定個(gè)體化的治療方案。無論哪一種治療方式，都應(yīng)遵循“取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流、預(yù)防復(fù)發(fā)”的治療原則。

　　一、肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石

　　肝切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最為徹底、有效的方法。根據(jù)膽管狹窄部位和結(jié)石范圍，實(shí)施規(guī)則的肝段或肝葉切除，是避免遺留病變和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。手術(shù)適應(yīng)證包括：肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于1個(gè)肝葉或1個(gè)肝段；合并肝組織萎縮、纖維化或肝膿腫形成；合并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌；內(nèi)鏡或接入治療無效的多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管狹窄等。肝切除術(shù)后的并發(fā)癥主要包括膈下感染、膽漏等，絕大多數(shù)可經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者需行穿刺引流或手術(shù)治療。圖1和圖2顯示的是局限于肝左外葉的膽管多發(fā)結(jié)石伴肝組織萎縮合并膽管下段結(jié)石病例，通過腹腔鏡下肝左外葉切除和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石治療痊愈。

　　Otani等報(bào)道54例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，接受肝切除治療者的膽管狹窄率（18.2% vs. 58.3%）、結(jié)石復(fù)發(fā)率（16.0% vs. 54.3%）和遠(yuǎn)期生存率（77.0% vs. 50.0%）均顯著優(yōu)于接受經(jīng)皮穿刺膽道碎石、取石治療的患者。梁力健等報(bào)道504例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中行肝切除治療者的比例為55.8%，結(jié)石殘留率為21.7%，非肝切除患者的結(jié)石殘留率為32.0%。何振平等報(bào)道644例接受肝切除治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%，圍手術(shù)期死亡率為1.5%，平均隨訪15.5年，優(yōu)良率為88.0%。

　　二、肝門部膽管切開成形術(shù)

　　肝門部膽管切開成形術(shù)主要適用于左右肝管開口處狹窄或肝總管狹窄的患者?？筛鶕?jù)病變范圍及程度選擇狹窄環(huán)切開成形、狹窄段切除等方式，解除膽道梗阻，取凈梗阻遠(yuǎn)端的結(jié)石，恢復(fù)膽汁通暢引流。膽管內(nèi)多需留置T管進(jìn)行支撐，避免術(shù)后局部再狹窄。Cheng等對(duì)190例術(shù)后殘余結(jié)石靠近膽管狹窄部位的患者給予狹窄部位切開成形和T管支撐治療，88.4%的患者完全清除了結(jié)石。圖3、圖4顯示的是右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石病例，由于患者同時(shí)累及右肝前葉和后葉膽管，如果實(shí)施肝切除治療將導(dǎo)致殘余肝組織過少，故采取了右肝管管狹窄部切開成形聯(lián)合經(jīng)肝實(shí)質(zhì)膽管切開取石治療。

　　三、經(jīng)肝實(shí)質(zhì)膽管切開取石術(shù)

　　經(jīng)肝實(shí)質(zhì)膽管切開取石主要用于急診或重癥患者，旨在暫時(shí)引流膽汁、控制膽道感染、改善肝功能，為患者贏得再次手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。對(duì)于病變局限且靠近肝表面的患者，可以考慮采取此種手術(shù)方式。在取凈結(jié)石的基礎(chǔ)上，務(wù)必對(duì)膽管狹窄部位進(jìn)行處理，恢復(fù)膽汁的通暢引流。但是由于大多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石病變范圍廣泛，單純采取經(jīng)肝實(shí)質(zhì)膽管切開取石常常無法解決問題。多需要聯(lián)合經(jīng)肝總管取石等方式進(jìn)行處理。

　　四、膽腸吻合術(shù)

　　膽腸吻合手術(shù)多與肝門部膽管切開成形手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，適用于近肝門部膽管狹窄范圍較長(zhǎng)，切開成形或狹窄段切除后，原有膽管組織無法進(jìn)行重建的患者。通過膽管-空腸吻合可以獲得足夠?qū)挸ǖ奈呛峡?，避免梗阻，保障膽汁通暢引流。?dāng)肝管切開至高位，出現(xiàn)多個(gè)膽管開口時(shí)，可以應(yīng)用肝門-空腸盆式吻合重建。反流性膽管炎是膽腸吻合手術(shù)的常見并發(fā)癥。為降低反流性膽管炎的發(fā)生率，膽腸吻合應(yīng)采用空腸上段進(jìn)行Roux-en-Y吻合，膽腸吻合口與空腸吻合口之間的腸襻應(yīng)不短于40cm；在實(shí)施膽腸吻合前，應(yīng)確保結(jié)石已經(jīng)取凈、梗阻已經(jīng)解除。謝楚平等報(bào)道74例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行單管成形后行Roux-en-Y吻合，術(shù)后僅2例出現(xiàn)反流性膽管炎，3例肝內(nèi)膽管遠(yuǎn)端殘余結(jié)石，取得了非常好的治療效果。

　　五、肝移植術(shù)

　　對(duì)于廣泛的膽管結(jié)石造成肝臟毀損且肝功能失代償?shù)幕颊?，?yīng)考慮肝移植術(shù)。張建軍、陽勇等都報(bào)道了通過肝移植成功治療難治性肝內(nèi)膽管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)。但是鑒于供肝短缺、肝移植術(shù)后需要長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑等問題，應(yīng)盡量在病變?cè)缙诓扇〈_實(shí)有效的處理，避免肝臟發(fā)生嚴(yán)重毀損。

　　六、纖維膽道鏡的應(yīng)用

　　纖維膽道鏡可以在直視下觀察膽管有無狹窄、結(jié)石，并且可以配合取石網(wǎng)籃在直視下進(jìn)行取石，對(duì)于常規(guī)器械無法到達(dá)的深部結(jié)石的處理具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。近年來膽道鏡下激光碎石、液壓沖擊波碎石技術(shù)、設(shè)備的開發(fā)和應(yīng)用，豐富了難治性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療手段。術(shù)中、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用膽道鏡檢查可以評(píng)價(jià)取石效果，降低結(jié)石殘留率。馬利林等報(bào)道應(yīng)用術(shù)中膽道鏡使手術(shù)結(jié)石殘留率由78.0%降低為24.4%，術(shù)后經(jīng)膽道鏡取石治療，最終結(jié)石殘留率降至2.4%。

　　七、殘余結(jié)石的處理

　　國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留率在30.0%左右。而結(jié)石殘留往往意味著治療失敗，大多數(shù)患者的膽管炎將復(fù)發(fā)。因此必須加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，降低結(jié)石殘留率。

　　術(shù)前應(yīng)用CT、MRCP、ERCP、PTC等手段進(jìn)行仔細(xì)的病情評(píng)估，有助于準(zhǔn)確判斷膽管狹窄部位、病變累及范圍，為合理選擇手術(shù)方案提供幫助。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用膽道鏡探查、超聲或膽道造影檢查，有助于發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，降低術(shù)后結(jié)石的殘留比例。

　　術(shù)后經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石是首選的治療方法，聯(lián)合應(yīng)用液電沖擊波碎石、激光碎石等手段可以顯著提高取石成功率。再次手術(shù)也是治療殘余結(jié)石的常用方法，尤其適用于術(shù)后膽管炎反復(fù)發(fā)作、合并肝膿腫、肝組織萎縮、懷疑合并膽管癌的患者。何振平等觀察的644例患者中，經(jīng)歷過兩次以上手術(shù)的比例高達(dá)93.3%。

　　總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石是復(fù)雜且難治的良性疾病，應(yīng)根據(jù)患者病變的部位、范圍，選擇一種或聯(lián)合多種手術(shù)方式進(jìn)行治療。確切解除膽道梗阻、恢復(fù)膽汁通暢引流是治療成功的關(guān)鍵。對(duì)于病變相對(duì)局限的患者，規(guī)則性肝切除術(shù)最理想的治療方式。術(shù)中和術(shù)后膽道鏡探查和取石有助于提高結(jié)石取凈率。對(duì)于術(shù)后殘余結(jié)石引起膽管炎反復(fù)發(fā)作、肝膿腫、肝萎縮、可疑癌變的患者，應(yīng)在準(zhǔn)確評(píng)估的基礎(chǔ)上，積極實(shí)施再手術(shù)治療。