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　　近年來，得益于手術(shù)技能的提高及新的綜合治療手段應(yīng)用，更多的直腸癌患者得以保留肛門。然而在保肛手術(shù)后高達(dá)60-90％的患者可能出現(xiàn)不同程度的腸道功能和肛門功能障礙。輕者表現(xiàn)為排糞次數(shù)增多，嚴(yán)重的排糞失禁和排空障礙。這種直腸前切除術(shù)后出現(xiàn)的各種腸道功能改變引起的癥候稱為直腸前切除綜合征（ARS）。ARS嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，經(jīng)常引起患者的不理解和疑慮。這里就跟大家分享前切除綜合征的臨床表現(xiàn)、可能的機(jī)制及防治辦法。

　　一、ARS的定義

　　ARS癥狀復(fù)雜多樣，包括排糞失禁、排糞困難和便秘等。目前國內(nèi)外均尚未建立統(tǒng)一和客觀的量化指標(biāo)來測定ARS的真實(shí)發(fā)病率及病情嚴(yán)重程度，這給它的準(zhǔn)確定義和分類造成了一定的困難。因此，目前對ARS的定義主要基于專家共識和臨床經(jīng)驗(yàn)。從臨床實(shí)用角度考量，ARS可定義為在直腸前切除術(shù)后，由于直腸結(jié)構(gòu)改變、括約肌和神經(jīng)等組織損傷、以及直腸儲袋功能和排糞反射下降，引起的以排糞紊亂為主要表現(xiàn)的各種腸道功能障礙。

　　二、ARS的分型和臨床表現(xiàn)

　　ARS可分為兩種類型：

　?。?）急迫失禁型：主要表現(xiàn)為排糞次數(shù)增多，嚴(yán)重者可超過10次/d，控制排糞、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排糞急迫感；

　　（2）排空障礙型：由于吻合口狹窄等原因，患者排糞極度費(fèi)力，排空不全，如廁時(shí)間長而排出糞便少，有時(shí)需要數(shù)日積累糞便形成足夠的壓力才能使糞便排出。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，急迫失禁型和排空障礙型的發(fā)生率分別為0~ 71％和12％～ 74％值得注意的是，這兩種類型之間互有重疊。

　　ARS嚴(yán)重影響了患者的日常生活和社會功能，保肛患者的生活質(zhì)量并不比接受直腸腹會陰聯(lián)合切除（APR）的患者更有優(yōu)勢。近期的一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為，APR和AR的患者術(shù)后生活質(zhì)量相當(dāng)。通常認(rèn)為，ARS的出現(xiàn)是暫時(shí)的，術(shù)后1年內(nèi)肛門括約肌功能尚未進(jìn)入穩(wěn)定的狀態(tài)，其癥狀較為明顯，但大多數(shù)將在1年后逐漸緩解。但也有報(bào)道，少數(shù)患者的不適癥狀可持續(xù)長達(dá)15年。

　　三、ARS的診斷和評估

　　目前對ARS的研究主要通過生活質(zhì)量量表來實(shí)現(xiàn)，常用的量表包括EORTC QLQ-C30和ARS專屬量表LARS量表。EORTC QLQ-C3034量表為國際上應(yīng)用最為廣泛的量表，從患者的總體生活質(zhì)量、社會功能、一般狀態(tài)、疾病癥狀和經(jīng)濟(jì)狀況等多個(gè)方面綜合考量。LARS量表則是最近在歐洲多國的研究中開始使用的專門針對ARS的量表，它需要患者回答5個(gè)關(guān)于排糞習(xí)慣的問題，根據(jù)得分將ARS患者分為無癥狀、輕癥和重癥3個(gè)等級，更易于操作，其可靠性和實(shí)用性在大型的國際研究中已得到了驗(yàn)證。

　　四、ARS的發(fā)病機(jī)制

　　一般認(rèn)為，ARS應(yīng)該是受多種因素影響的，是直腸結(jié)構(gòu)永久性改變以及術(shù)后短期的腸道功能紊亂的共同結(jié)果。可能的機(jī)制包括肛門括約肌功能受損、直腸容積和順應(yīng)性降低、胃腸動力異常以及由于傳出神經(jīng)受損引起的新直腸敏感度降低等。

　　1、肛門括約肌及神經(jīng)損傷：

　　眾所周知，肛門括約肌包括了內(nèi)、外括約肌。內(nèi)括約肌是非隨意平滑肌，主要負(fù)責(zé)保持肛門關(guān)閉的狀態(tài)，受盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢支配。外括約肌受自主意識控制，由雙側(cè)的陰部神經(jīng)的第一分支、下直腸神經(jīng)形成的壁內(nèi)神經(jīng)叢支配。內(nèi)括約肌結(jié)構(gòu)或者其神經(jīng)的損傷將會導(dǎo)致被動的排糞失禁，即無意識地漏出直腸內(nèi)容物；而外括約肌損傷則會引起排糞緊迫感和急迫性排糞失禁，雖能夠感知到糞、氣漏出，但無法控制。在術(shù)中游離直腸的時(shí)候可能損傷內(nèi)括約肌的神經(jīng)支配，此外肛管內(nèi)器械操作也是內(nèi)括約肌損傷的誘因。前切除術(shù)中較少損傷外括約肌結(jié)構(gòu)，其功能障礙主要?dú)w咎于在解剖盆腔時(shí)引起的壁內(nèi)神經(jīng)叢損傷。

　　2、直腸結(jié)構(gòu)受損和容積減少：

　　直腸下段腸腔膨大，形成直腸壺腹，是儲存糞便的部位，同時(shí)也是排糞反射的感受器。直腸壺腹糞便足夠多時(shí)刺激直腸壁，通過反射作用使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸蠕動增強(qiáng)，同時(shí)使肛管內(nèi)、外括約肌（效應(yīng)器）放松，將糞便排出。切除直腸后，乙狀結(jié)腸將與下段直腸或肛管吻合。乙狀結(jié)腸的管徑細(xì)、容積小，其儲存糞便的能力遠(yuǎn)不及直腸，殘留直腸容積有限，加之排糞反射的感受器和效應(yīng)器的損傷，導(dǎo)致排糞急迫、失禁或潴留。有研究探討了吻合口高度或殘余直腸長度與前切除術(shù)后直腸功能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腸道功能隨著殘余直腸長度的縮短而降低，吻合口水平較高者排空和控糞能力要優(yōu)于低位患者。

　　3、吻合口狹窄和硬管形成：

　　除了直腸容積以外，直腸的順應(yīng)性降低也是ARS發(fā)生的另一個(gè)重要因素。在術(shù)后隨訪中，部分ARS患者直腸指診時(shí)可觸及吻合口及其鄰近的腸管有堅(jiān)硬的瘢痕并且形成狹窄，失去了正常結(jié)直腸原有的順應(yīng)性，臨床上形象地稱為"硬管"，嚴(yán)重者在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為"孔狀狹窄"。有文獻(xiàn)報(bào)道，直腸順應(yīng)性的降低與失禁癥狀有直接聯(lián)系。硬管的形成可能與吻合口愈合過程中特別是發(fā)生吻合口瘺的情況下，膠原纖維過度增生、瘢痕攣縮致使管腔狹窄有關(guān)。引起吻合口狹窄的原因多種多樣，通常認(rèn)為吻合部位越低，吻合口狹窄的可能性越大。手術(shù)過程中近端結(jié)腸游離不充分、吻合口張力過高，可能使吻合口缺血攣縮，引起狹窄。此外，隨著保護(hù)性回腸造口的廣泛應(yīng)用，糞便轉(zhuǎn)流之后直腸數(shù)月內(nèi)處于曠置的狀態(tài)，腸管發(fā)生廢用性萎縮，在造口還納之后，可能引起嚴(yán)重的ARS。

　　4、術(shù)前放療：

　　目前國內(nèi)外指南均推薦，對中低位局部進(jìn)展期直腸癌（T3-4N0或TanyN1-2）行術(shù)前新輔助放療或放化療。然而，在減少局部復(fù)發(fā)和提高保肛率的同時(shí)，放療可能引起直腸組織損傷和功能障礙。有研究顯示，接受了新輔助放化療及手術(shù)的患者，其持續(xù)腸道功能障礙發(fā)生率是單純接受手術(shù)患者的2倍。Dutch TME試驗(yàn)的數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前短程放化療患者術(shù)后5年排糞失禁的頻率和嚴(yán)重程度都要比單純手術(shù)患者高。 有學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，在接受放化療之后，即使殘余直腸的長度大于4 cm，也會發(fā)生嚴(yán)重的ARS。如何在減少局部復(fù)發(fā)率和保護(hù)直腸功能之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)，將是今后腫瘤外科醫(yī)生和放療科醫(yī)生著力探尋的一個(gè)方向。

　　5、腸道協(xié)調(diào)功能障礙：

　　排空障礙型ARS表現(xiàn)為排糞次數(shù)減少，直腸排空不全和排糞極度費(fèi)力。直腸排空障礙的一個(gè)可能機(jī)制是直腸協(xié)調(diào)功能的喪失，如直腸收縮能力下降或者肛管反常收縮。由于長期過度用力排糞，可能引起盆底肌松弛，其協(xié)助肛管收縮的力量下降；神經(jīng)損傷后，盆底肌發(fā)生協(xié)同障礙，外括約肌或恥骨直腸肌無法松弛，或者在嘗試排糞時(shí)反常收縮，矛盾地阻止糞便排出。這可能與盆腔解剖過程中損傷了支配直腸的神經(jīng)有關(guān)。此外，直腸被切除以后，直腸-結(jié)腸反射將會受到干擾，結(jié)腸運(yùn)動所受到的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p少，從而使結(jié)腸活動增強(qiáng)。

　　五、防治策略

　　目前ARS的治療尚不盡如人意，缺乏有效的治療手段，主要是依靠臨床經(jīng)驗(yàn)來對癥治療。此外，一些特殊的治療手段也開始應(yīng)用于臨床。

　　1、一般治療：

　　對于術(shù)后短暫的腸道功能性紊亂，可給予相應(yīng)的對癥治療，如應(yīng)用抵制腸道蠕動的藥物（洛哌丁胺）和解痙藥（山莨菪堿）等。加之飲食調(diào)節(jié)，多吃富含纖維素的食物，增加運(yùn)動，補(bǔ)充必要的水分，采取正確的排糞姿勢，隨著時(shí)間推移，大多數(shù)癥狀將會逐漸消失。但對于直腸解剖結(jié)構(gòu)永久改變所引起的障礙，則需要進(jìn)一步特殊的防治方法。

　　2、改進(jìn)重建技術(shù)，術(shù)中精細(xì)操作：

　　傳統(tǒng)的端端結(jié)腸-直腸或結(jié)腸-肛管吻合效果不盡人意，促使學(xué)者開始研發(fā)新的重建方式，包括端側(cè)吻合、制作結(jié)腸儲袋和橫向結(jié)腸成形術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)腸儲袋可延緩或減輕ARS癥狀，在手術(shù)后的1~ 2年，結(jié)腸儲袋可以較好地發(fā)揮控糞功能。儲袋大小以5 cm為宜，儲袋過大，術(shù)后便秘和排糞困難的發(fā)生率明顯增加。橫行結(jié)腸成形術(shù)是在擬行吻合的結(jié)腸末端縱行切開4~ 5 cm，并將其橫向縫合，從而形成一袋狀結(jié)構(gòu)，作用類似J型袋。但在術(shù)后1~ 2年以后，這些重建技術(shù)都沒有體現(xiàn)出顯著的長期獲益。外科醫(yī)生應(yīng)在術(shù)中特別注意保護(hù)神經(jīng)，這對患者排糞、排尿以及性功能的保留是極其重要的。直腸腔內(nèi)操作（例如使用吻合器）時(shí)應(yīng)輕柔，盡量減少對內(nèi)括約肌的損傷。

　　3．經(jīng)直腸擴(kuò)張和灌洗：

　　吻合口狹窄和硬管形成的患者，藥物治療通常無效。我們建議，低位直腸癌患者在術(shù)后的1周左右盡早開始食指擴(kuò)肛，以減少吻合口狹窄的發(fā)生概率。指導(dǎo)患者家屬在家中進(jìn)行，每周1次，以順利通過食指為宜，動作輕柔，不必強(qiáng)求將直徑擴(kuò)大。對于已經(jīng)形成硬管的患者，如食指不可通過，可以行內(nèi)鏡下吻合口擴(kuò)張。經(jīng)內(nèi)鏡留置導(dǎo)絲穿過狹窄段，沿導(dǎo)絲置入分級擴(kuò)張球囊，逐級充氣后將吻合口擴(kuò)張至2 cm左右。這項(xiàng)操作有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致吻合口穿孔、破裂或出血，引起嚴(yán)重不良后果，因此，最好在富有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡中心進(jìn)行。在國外，經(jīng)肛門逆行結(jié)腸灌洗已廣泛應(yīng)用于各種腸道疾病，如頑固性便秘和排糞失禁。近年來，這項(xiàng)技術(shù)也開始應(yīng)用于治療ARS，有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)肛門灌洗可使ARS患者的排糞失禁和排空障礙等癥狀得到改善。

　　4．練習(xí)主動收縮肛門：

　　國外學(xué)者報(bào)道，患者在醫(yī)護(hù)人員或家屬的幫助下進(jìn)行主動收縮肛門。在收縮的同時(shí)，通過經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲、測壓裝置或直腸指診對患者的收縮動作進(jìn)行評估，并反饋給患者，使本人能夠感知收縮產(chǎn)生的變化，強(qiáng)化訓(xùn)練，最后掌握控制肛門括約肌的收縮方法，稱之為生物反饋治療。該技術(shù)可以提高直腸排空障礙患者生活質(zhì)量，減少括約肌共濟(jì)失調(diào)和腸蠕動次數(shù)，但在國內(nèi)尚未廣泛采用。我們推薦，患者在術(shù)后早期開始，有意識主動收縮括約肌，收縮肛門動作和排糞動作交替，每天2次，每次30 min。一方面可以預(yù)防吻合口硬管形成，另一方面提高肛門括約肌的力量。

　　5、其他治療方法：

　　有學(xué)者報(bào)道，骶神經(jīng)刺激可以改善ARS失禁癥狀，提高排糞能力。其機(jī)制可能是直接刺激了肛門括約肌以增加靜息和排糞壓力，同時(shí)還可以減少順行性結(jié)腸蠕動，增加逆行性蠕動。對于嚴(yán)重失禁或排糞困難、發(fā)生腸梗阻的患者，如果癥狀在術(shù)后1年仍未緩解，應(yīng)行永久性結(jié)腸造口，以解除患者疾苦，提高生活質(zhì)量。

　　6、合理選擇病例，充分醫(yī)患溝通：

　　由于現(xiàn)有的治療手段大多只能緩解癥狀，一旦發(fā)生ARS，外科醫(yī)生往往處于尷尬的境地。對于術(shù)后吻合口并發(fā)癥以及ARS風(fēng)險(xiǎn)極大的患者，為了保證生活質(zhì)量，APR反而成為更好的選擇。外科醫(yī)生不應(yīng)一味追求手術(shù)技術(shù)，而忽略對生理功能的保護(hù)。盡管新的手術(shù)技術(shù)層出不窮，包括結(jié)腸肛管吻合、Parks術(shù)和Bacon術(shù)等超低位吻合的方法，如果保肛只保外形而不保功能，術(shù)后患者生活質(zhì)量不高，這樣的保肛便沒有意義。因此，外科醫(yī)生在選擇保肛手術(shù)的時(shí)候應(yīng)實(shí)事求是，嚴(yán)格掌握保肛適應(yīng)證。對于中低位直腸癌行保肛手術(shù)的患者，特別是低位吻合或超低位吻合的患者，術(shù)前充分的醫(yī)患溝通至關(guān)重要。要充分交代超低位吻合可能發(fā)生吻合口瘺、出血以及ARS等并發(fā)癥，取得患者的知情同意和理解。