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　　近年來，得益于手術(shù)技能的提高及新的綜合治療手段應用，更多的直腸癌患者得以保留肛門。然而在保肛手術(shù)后高達60-90％的患者可能出現(xiàn)不同程度的腸道功能和肛門功能障礙。輕者表現(xiàn)為排糞次數(shù)增多，嚴重的排糞失禁和排空障礙。這種直腸前切除術(shù)后出現(xiàn)的各種腸道功能改變引起的癥候稱為直腸前切除綜合征（ARS）。ARS嚴重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，經(jīng)常引起患者的不理解和疑慮。這里就跟大家分享前切除綜合征的臨床表現(xiàn)、可能的機制及防治辦法。

　　一、ARS的定義

　　ARS癥狀復雜多樣，包括排糞失禁、排糞困難和便秘等。目前國內(nèi)外均尚未建立統(tǒng)一和客觀的量化指標來測定ARS的真實發(fā)病率及病情嚴重程度，這給它的準確定義和分類造成了一定的困難。因此，目前對ARS的定義主要基于專家共識和臨床經(jīng)驗。從臨床實用角度考量，ARS可定義為在直腸前切除術(shù)后，由于直腸結(jié)構(gòu)改變、括約肌和神經(jīng)等組織損傷、以及直腸儲袋功能和排糞反射下降，引起的以排糞紊亂為主要表現(xiàn)的各種腸道功能障礙。

　　二、ARS的分型和臨床表現(xiàn)

　　ARS可分為兩種類型：

　　（1）急迫失禁型：主要表現(xiàn)為排糞次數(shù)增多，嚴重者可超過10次/d，控制排糞、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排糞急迫感；

　?。?）排空障礙型：由于吻合口狹窄等原因，患者排糞極度費力，排空不全，如廁時間長而排出糞便少，有時需要數(shù)日積累糞便形成足夠的壓力才能使糞便排出。根據(jù)文獻報道，急迫失禁型和排空障礙型的發(fā)生率分別為0~ 71％和12％～ 74％值得注意的是，這兩種類型之間互有重疊。

　　ARS嚴重影響了患者的日常生活和社會功能，保肛患者的生活質(zhì)量并不比接受直腸腹會陰聯(lián)合切除（APR）的患者更有優(yōu)勢。近期的一項Meta分析認為，APR和AR的患者術(shù)后生活質(zhì)量相當。通常認為，ARS的出現(xiàn)是暫時的，術(shù)后1年內(nèi)肛門括約肌功能尚未進入穩(wěn)定的狀態(tài)，其癥狀較為明顯，但大多數(shù)將在1年后逐漸緩解。但也有報道，少數(shù)患者的不適癥狀可持續(xù)長達15年。

　　三、ARS的診斷和評估

　　目前對ARS的研究主要通過生活質(zhì)量量表來實現(xiàn)，常用的量表包括EORTC QLQ-C30和ARS專屬量表LARS量表。EORTC QLQ-C3034量表為國際上應用最為廣泛的量表，從患者的總體生活質(zhì)量、社會功能、一般狀態(tài)、疾病癥狀和經(jīng)濟狀況等多個方面綜合考量。LARS量表則是最近在歐洲多國的研究中開始使用的專門針對ARS的量表，它需要患者回答5個關(guān)于排糞習慣的問題，根據(jù)得分將ARS患者分為無癥狀、輕癥和重癥3個等級，更易于操作，其可靠性和實用性在大型的國際研究中已得到了驗證。

　　四、ARS的發(fā)病機制

　　一般認為，ARS應該是受多種因素影響的，是直腸結(jié)構(gòu)永久性改變以及術(shù)后短期的腸道功能紊亂的共同結(jié)果。可能的機制包括肛門括約肌功能受損、直腸容積和順應性降低、胃腸動力異常以及由于傳出神經(jīng)受損引起的新直腸敏感度降低等。

　　1、肛門括約肌及神經(jīng)損傷：

　　眾所周知，肛門括約肌包括了內(nèi)、外括約肌。內(nèi)括約肌是非隨意平滑肌，主要負責保持肛門關(guān)閉的狀態(tài)，受盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢支配。外括約肌受自主意識控制，由雙側(cè)的陰部神經(jīng)的第一分支、下直腸神經(jīng)形成的壁內(nèi)神經(jīng)叢支配。內(nèi)括約肌結(jié)構(gòu)或者其神經(jīng)的損傷將會導致被動的排糞失禁，即無意識地漏出直腸內(nèi)容物；而外括約肌損傷則會引起排糞緊迫感和急迫性排糞失禁，雖能夠感知到糞、氣漏出，但無法控制。在術(shù)中游離直腸的時候可能損傷內(nèi)括約肌的神經(jīng)支配，此外肛管內(nèi)器械操作也是內(nèi)括約肌損傷的誘因。前切除術(shù)中較少損傷外括約肌結(jié)構(gòu)，其功能障礙主要歸咎于在解剖盆腔時引起的壁內(nèi)神經(jīng)叢損傷。

　　2、直腸結(jié)構(gòu)受損和容積減少：

　　直腸下段腸腔膨大，形成直腸壺腹，是儲存糞便的部位，同時也是排糞反射的感受器。直腸壺腹糞便足夠多時刺激直腸壁，通過反射作用使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸蠕動增強，同時使肛管內(nèi)、外括約肌（效應器）放松，將糞便排出。切除直腸后，乙狀結(jié)腸將與下段直腸或肛管吻合。乙狀結(jié)腸的管徑細、容積小，其儲存糞便的能力遠不及直腸，殘留直腸容積有限，加之排糞反射的感受器和效應器的損傷，導致排糞急迫、失禁或潴留。有研究探討了吻合口高度或殘余直腸長度與前切除術(shù)后直腸功能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腸道功能隨著殘余直腸長度的縮短而降低，吻合口水平較高者排空和控糞能力要優(yōu)于低位患者。

　　3、吻合口狹窄和硬管形成：

　　除了直腸容積以外，直腸的順應性降低也是ARS發(fā)生的另一個重要因素。在術(shù)后隨訪中，部分ARS患者直腸指診時可觸及吻合口及其鄰近的腸管有堅硬的瘢痕并且形成狹窄，失去了正常結(jié)直腸原有的順應性，臨床上形象地稱為"硬管"，嚴重者在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為"孔狀狹窄"。有文獻報道，直腸順應性的降低與失禁癥狀有直接聯(lián)系。硬管的形成可能與吻合口愈合過程中特別是發(fā)生吻合口瘺的情況下，膠原纖維過度增生、瘢痕攣縮致使管腔狹窄有關(guān)。引起吻合口狹窄的原因多種多樣，通常認為吻合部位越低，吻合口狹窄的可能性越大。手術(shù)過程中近端結(jié)腸游離不充分、吻合口張力過高，可能使吻合口缺血攣縮，引起狹窄。此外，隨著保護性回腸造口的廣泛應用，糞便轉(zhuǎn)流之后直腸數(shù)月內(nèi)處于曠置的狀態(tài)，腸管發(fā)生廢用性萎縮，在造口還納之后，可能引起嚴重的ARS。

　　4、術(shù)前放療：

　　目前國內(nèi)外指南均推薦，對中低位局部進展期直腸癌（T3-4N0或TanyN1-2）行術(shù)前新輔助放療或放化療。然而，在減少局部復發(fā)和提高保肛率的同時，放療可能引起直腸組織損傷和功能障礙。有研究顯示，接受了新輔助放化療及手術(shù)的患者，其持續(xù)腸道功能障礙發(fā)生率是單純接受手術(shù)患者的2倍。Dutch TME試驗的數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前短程放化療患者術(shù)后5年排糞失禁的頻率和嚴重程度都要比單純手術(shù)患者高。 有學者的研究發(fā)現(xiàn)，在接受放化療之后，即使殘余直腸的長度大于4 cm，也會發(fā)生嚴重的ARS。如何在減少局部復發(fā)率和保護直腸功能之間尋找一個平衡點，將是今后腫瘤外科醫(yī)生和放療科醫(yī)生著力探尋的一個方向。

　　5、腸道協(xié)調(diào)功能障礙：

　　排空障礙型ARS表現(xiàn)為排糞次數(shù)減少，直腸排空不全和排糞極度費力。直腸排空障礙的一個可能機制是直腸協(xié)調(diào)功能的喪失，如直腸收縮能力下降或者肛管反常收縮。由于長期過度用力排糞，可能引起盆底肌松弛，其協(xié)助肛管收縮的力量下降；神經(jīng)損傷后，盆底肌發(fā)生協(xié)同障礙，外括約肌或恥骨直腸肌無法松弛，或者在嘗試排糞時反常收縮，矛盾地阻止糞便排出。這可能與盆腔解剖過程中損傷了支配直腸的神經(jīng)有關(guān)。此外，直腸被切除以后，直腸-結(jié)腸反射將會受到干擾，結(jié)腸運動所受到的負反饋作用減少，從而使結(jié)腸活動增強。

　　五、防治策略

　　目前ARS的治療尚不盡如人意，缺乏有效的治療手段，主要是依靠臨床經(jīng)驗來對癥治療。此外，一些特殊的治療手段也開始應用于臨床。

　　1、一般治療：

　　對于術(shù)后短暫的腸道功能性紊亂，可給予相應的對癥治療，如應用抵制腸道蠕動的藥物（洛哌丁胺）和解痙藥（山莨菪堿）等。加之飲食調(diào)節(jié)，多吃富含纖維素的食物，增加運動，補充必要的水分，采取正確的排糞姿勢，隨著時間推移，大多數(shù)癥狀將會逐漸消失。但對于直腸解剖結(jié)構(gòu)永久改變所引起的障礙，則需要進一步特殊的防治方法。

　　2、改進重建技術(shù)，術(shù)中精細操作：

　　傳統(tǒng)的端端結(jié)腸-直腸或結(jié)腸-肛管吻合效果不盡人意，促使學者開始研發(fā)新的重建方式，包括端側(cè)吻合、制作結(jié)腸儲袋和橫向結(jié)腸成形術(shù)。文獻報道，結(jié)腸儲袋可延緩或減輕ARS癥狀，在手術(shù)后的1~ 2年，結(jié)腸儲袋可以較好地發(fā)揮控糞功能。儲袋大小以5 cm為宜，儲袋過大，術(shù)后便秘和排糞困難的發(fā)生率明顯增加。橫行結(jié)腸成形術(shù)是在擬行吻合的結(jié)腸末端縱行切開4~ 5 cm，并將其橫向縫合，從而形成一袋狀結(jié)構(gòu)，作用類似J型袋。但在術(shù)后1~ 2年以后，這些重建技術(shù)都沒有體現(xiàn)出顯著的長期獲益。外科醫(yī)生應在術(shù)中特別注意保護神經(jīng)，這對患者排糞、排尿以及性功能的保留是極其重要的。直腸腔內(nèi)操作（例如使用吻合器）時應輕柔，盡量減少對內(nèi)括約肌的損傷。

　　3．經(jīng)直腸擴張和灌洗：

　　吻合口狹窄和硬管形成的患者，藥物治療通常無效。我們建議，低位直腸癌患者在術(shù)后的1周左右盡早開始食指擴肛，以減少吻合口狹窄的發(fā)生概率。指導患者家屬在家中進行，每周1次，以順利通過食指為宜，動作輕柔，不必強求將直徑擴大。對于已經(jīng)形成硬管的患者，如食指不可通過，可以行內(nèi)鏡下吻合口擴張。經(jīng)內(nèi)鏡留置導絲穿過狹窄段，沿導絲置入分級擴張球囊，逐級充氣后將吻合口擴張至2 cm左右。這項操作有一定的風險，可能導致吻合口穿孔、破裂或出血，引起嚴重不良后果，因此，最好在富有經(jīng)驗的內(nèi)鏡中心進行。在國外，經(jīng)肛門逆行結(jié)腸灌洗已廣泛應用于各種腸道疾病，如頑固性便秘和排糞失禁。近年來，這項技術(shù)也開始應用于治療ARS，有文獻報道，經(jīng)肛門灌洗可使ARS患者的排糞失禁和排空障礙等癥狀得到改善。

　　4．練習主動收縮肛門：

　　國外學者報道，患者在醫(yī)護人員或家屬的幫助下進行主動收縮肛門。在收縮的同時，通過經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲、測壓裝置或直腸指診對患者的收縮動作進行評估，并反饋給患者，使本人能夠感知收縮產(chǎn)生的變化，強化訓練，最后掌握控制肛門括約肌的收縮方法，稱之為生物反饋治療。該技術(shù)可以提高直腸排空障礙患者生活質(zhì)量，減少括約肌共濟失調(diào)和腸蠕動次數(shù)，但在國內(nèi)尚未廣泛采用。我們推薦，患者在術(shù)后早期開始，有意識主動收縮括約肌，收縮肛門動作和排糞動作交替，每天2次，每次30 min。一方面可以預防吻合口硬管形成，另一方面提高肛門括約肌的力量。

　　5、其他治療方法：

　　有學者報道，骶神經(jīng)刺激可以改善ARS失禁癥狀，提高排糞能力。其機制可能是直接刺激了肛門括約肌以增加靜息和排糞壓力，同時還可以減少順行性結(jié)腸蠕動，增加逆行性蠕動。對于嚴重失禁或排糞困難、發(fā)生腸梗阻的患者，如果癥狀在術(shù)后1年仍未緩解，應行永久性結(jié)腸造口，以解除患者疾苦，提高生活質(zhì)量。

　　6、合理選擇病例，充分醫(yī)患溝通：

　　由于現(xiàn)有的治療手段大多只能緩解癥狀，一旦發(fā)生ARS，外科醫(yī)生往往處于尷尬的境地。對于術(shù)后吻合口并發(fā)癥以及ARS風險極大的患者，為了保證生活質(zhì)量，APR反而成為更好的選擇。外科醫(yī)生不應一味追求手術(shù)技術(shù)，而忽略對生理功能的保護。盡管新的手術(shù)技術(shù)層出不窮，包括結(jié)腸肛管吻合、Parks術(shù)和Bacon術(shù)等超低位吻合的方法，如果保肛只保外形而不保功能，術(shù)后患者生活質(zhì)量不高，這樣的保肛便沒有意義。因此，外科醫(yī)生在選擇保肛手術(shù)的時候應實事求是，嚴格掌握保肛適應證。對于中低位直腸癌行保肛手術(shù)的患者，特別是低位吻合或超低位吻合的患者，術(shù)前充分的醫(yī)患溝通至關(guān)重要。要充分交代超低位吻合可能發(fā)生吻合口瘺、出血以及ARS等并發(fā)癥，取得患者的知情同意和理解。