![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/0E/16/E7D8592DECAFF483B5CF7A69C9AD0E16.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
腸瘺發(fā)生后，外科醫(yī)生的第一直覺就是再次手術切除腸瘺，重新吻合腸管。早在上世紀60年代，對手術后發(fā)生的腸瘺，主要采用的就是這種手術方式。但由于腸瘺發(fā)生后合并的感染、出血與臟器功能障礙沒有理想的控制手段，腸適炎性水腫，吻合往往難以滿意。加之導致腸瘺的營養(yǎng)不良等全身與局部因素沒有消除，腸瘺往往再次發(fā)生。反復多次手術及術后并發(fā)癥所造成的打擊，最終導致患者死于感染、出血和多臟器功能衰竭。在當時，腸瘺患者的死亡率高達70％。這與當時針對腸外瘺行早期確定性手術策略不無關系。
上世紀70年代后，腸瘺患者的死亡率顯著降低至20％左右，最低的可達5％。這一結果除了與醫(yī)學進步有關外，還與腸外瘺治療策略的改變密切相關。當人們認識到，腸瘺早期確定手術難以成功后，轉而采用復蘇、引流、維持、最后確定性手術的階段性治療策略。腸瘺合并的高并發(fā)癥與高死亡率終于得了扼制。但從此，也就有了一個問題，何時是最佳的手術時機。
對于腸瘺患者，不僅要問何時是確定性手術切除腸瘺的時機，還要回答何時是引流、控制出血等并發(fā)癥的最佳手術時機。
在腸瘺發(fā)生后，直接的結果是腸液外溢引發(fā)的感染，腸液消化組織引發(fā)的出血，腸道功能障礙導致的營養(yǎng)不良，長期禁食引起的淤膽和淤膽性膽囊炎。對于這些并發(fā)癥，有些可以采用非手術方法治愈，有些則需要再次剖腹手術加以解決。
對于腸瘺合并的腹腔感染，可通過經(jīng)瘺口造影與CT檢查，評價原有引流部位是否合理，引流是否充分。能否通過改善引流方式來解決感染問題，如換用負壓雙套管引流或在引流的基礎之上輔加局部沖洗。如確有尚未引流的膿腫存在，則盡可能通過B超或CT導引的經(jīng)皮膿腫穿刺引流來處理膿腫。對于嚴重腹腔感染且合并臟器功能損害的患者，還可在床旁拆開切口，打開腹腔直接引流。只有在所有手段都已使用，但仍無法引流感染，才考慮再次剖腹清除感染、引流膿腔。
出血是腸外瘺患者的常見并發(fā)癥。對于腸外瘺合并的出血，要分析是應激導致的胃腸道黏膜糜爛出血、還是瘺口黏膜出血，抑或腹腔血管因腸液消化腐燭破裂所致的出血。通過改善缺血缺氧、提供黏膜營養(yǎng)，可改善治愈廣泛胃腸黏膜糜爛所致的出血。通過改善引流，控制腸液外溢可減輕與消除瘺口黏膜出血。必要時，還可采用DSA血管造影明確出血部位，采用血管栓塞的方法達到止血的目的。只有在所有措施均不能奏效的情況下，才考慮再次剖腹手術止血。
對于長期禁食引起的淤膽性膽囊炎，完全可以通過B超導引的膽囊穿刺置管引流治愈。對于胃瘺、十二指腸瘺以及高位空腸瘺但沒有空腸造口的患者，如需提供腸內(nèi)營養(yǎng)，則可以通過胃鏡輔助或X線輔助的鼻腸管放置實施腸內(nèi)營養(yǎng)。不需要專門再次手術進行空腸造口。
每一次手術，如感染與出血等并發(fā)癥一樣，對患者都是打擊。外科醫(yī)生對再次手術必須慎之又慎!
表面上，決定腸瘺再次確定性手術的是時間，即患者需等3個月左右的時間才能手術。之所以有這一時間期限，是因為腹腔粘連的松解需要這么長的時間。只有這時，才有可能通過手術分解粘連，進入腹腔，切除瘺口遠近端的腸管并重新吻合之。
通過觀察，對于致瘺手術范圍小，腸瘺發(fā)生后腹腔污染較輕，腹腔粘連的范圍也會小些、腹腔粘連嚴重度也會輕些，因此此類患者手術時間也可適當提前。但最多也只能提前至距上次手術6周以后，如闌尾切除術后合并的盲腸殘端瘺或回腸瘺；腹股溝斜病修補術后的誤傷所致的乙狀結腸瘺。
總的來說，等待的時間越長，粘連越輕，手術越容易分離。分析腹腔粘連是否松解，還可通過查體與CT檢查進行分析。觸診時腹腔明顯變軟，是腹腔粘連松解的重要標志。腸管經(jīng)瘺口外突，也是瘺口附近腸粘連松解的征兆?；颊呖诜?0％的泛影葡胺后進行CT掃描更可能進一步提供腹腔各部位的粘連情況，從而提示手術的難度以及能否手術。
其實，除了腹腔粘連所決定的時間因素之外，患者的診斷、全身與局部情況以及醫(yī)務人員的心理與技術準備都是決定腸屢患者手術時機是否成熟的重要條件。
再次確定性手術仍有失敗的風險，在維持階段，應通過各種手段促進腸外瘺的自行愈合。只有在腸瘺患者確無自愈可能時，才考慮手術時機的問題。腸瘺發(fā)生3個月以內(nèi)，應努力促進腸瘺自愈。影響腸外瘺不能自愈的因素包括瘺口遠端梗阻，瘺口局部有感染或異物，竇道短于1.5cm，放射性損傷和唇狀瘺。這些因素確實無法解除時，就應考慮再次手術，切除腸瘺。此時，感染控制與否、營養(yǎng)狀態(tài)和全身狀況以及手術醫(yī)生心理與技術準備成為決定確定性手術時機的重要條件。
有些患者雖然等到了3個月，但其營養(yǎng)與臟器功能不盡人意，此時仍不能手術，還須下大力氣改善患者的營養(yǎng)狀況。腸外營養(yǎng)可維持腸瘺患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但在進一步改善腸瘺患者營養(yǎng)狀態(tài)方面有些力不從心。應設法恢復一段時間的腸內(nèi)營養(yǎng)再考慮確定性手術。腸內(nèi)營養(yǎng)除了公認的改善腸道黏膜屏障功能，促進患者恢復外，在腸瘺患者，腸內(nèi)營養(yǎng)還可通過促進腸道運動，減輕腸粘連，增加腸壁厚度，減輕手術難度。
手術前，還應注意腸瘺患者最常出現(xiàn)的維生素K與B12的缺乏。其原因，一是長期腸外營養(yǎng)補充不足，一是因高位腸瘺、回腸病變所致的末端回腸吸收不足。維生素K的缺乏可致肝臟Ⅱ,Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ凝血因子的合成不足，最終導致凝血機制障礙。術中極易出現(xiàn)手術野出血且難以止住。術前可通過補充維生素K1預以糾正。維生素B12的缺乏亦是同理，如為遠端胃大部切除術后腸瘺，B12的缺乏所致的大細胞低色素貧血出現(xiàn)得會更早、更重。術前也應積極監(jiān)測，必要時皮下注射維生素B12予以糾正。
運動能力也是評價患者能否接受確定性手術的重要指標。長期臥床本身就是一個重要的分解代謝因素，而運動則是合成代謝因素。長期臥床，雖有營養(yǎng)支持，卻會合并骨骼肌萎縮，皮下脂肪積聚，組織愈合與抗感染能力均會下降。長期臥床，還可合并墜積性肺炎、肺部感染，進而影響肺功能。根據(jù)我們多年來對大量腸瘺患者手術的經(jīng)驗，有一個明確的結論，長期臥床不能下床活動是確定性手術的禁忌證之一。強行手術，風險極大。
文獻中有報道，可通過6min步行距離和一定運動功率的最大氧耗來評價心臟患者的手術風險。我們在治療腸瘺的日常工作中，通過爬樓梯來促進患者總體狀況的恢復，也通過這一手段來評價患者一般狀態(tài)能否耐受手術。一般成年腸瘺患者，手術恢復最為順利是可在6min左右徙步爬完16層樓梯。即使80歲以上的腸瘺患者，術前能爬上4- 6層樓梯的，術后恢復極佳。
運動是腸瘺這類長期臥床患者的重要“治療手段”。患者能夠下床運動，也是患者恢復的起點。其作用不亞于任何一種藥物治療手段。運動能力的評估，對于手術時機的判斷，也不亞于任何一種實驗室檢查方法。近來更有文獻證實，運動還可促進肝臟自蛋自的合成。但對病情較重的患者，如何把握運動的時機與強度，特別是得出一些更好的量化指標，值得深入研究。
確定性手術前，還應幫助患者克服一些影響傷口愈合的不良習慣或反應，如腹式咳嗽，放胃管后呃逆。術前，可反復訓練患者減輕咳嗽強度，特別是腹式咳嗽強度。對放胃管后確實發(fā)生反復呃逆，可于術前行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(PEG)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術后留作胃腸減壓，可避免術后放置胃管及引起的諸多不適。
腸瘺手術前，手術醫(yī)生必須反復思考，要有成熟的手術方案，復雜腸外瘺患者至少要有上中下三套手術方案。對各種術中可能出現(xiàn)的情況要有預案。手術組對諸方案在術前進行反復的討論，確保萬無一失。只有做到這些，才能說確定性手術的時機已經(jīng)成熟。不能指望上了手術臺打開肚子再看。因為有時，對于一、三次或更多次手術的患者，肚子可能就根本打不開，或打開后看到了，也想不起來該如何處理。
醫(yī)學發(fā)展到今天，腸吻合技術的提高、有效的抗生素的應用、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持方法的成熟.ICU的普及、促合成藥物的出現(xiàn)，使得早期確定性手術成為可能。通過動物實驗，我們發(fā)現(xiàn)在無臟器功能障礙的小腸瘺患者，腹腔炎癥較輕，粘連可以安全分離的患者，有可能在術后2周以內(nèi)獲得手術的成功。但前提是前述條件必須充分滿足。
腸瘺患者什么時候能手術，這個問題問起來很容易。但回答起來確實很難。在臨床實際工作操作起來則更難。但原則是清楚的：患者必須以盡可能健康的狀態(tài)接受手術，醫(yī)生必須以最佳的上作與心理狀態(tài)胸有成竹地完成手術。