1.臨床資料
患者為60歲女性，因視力下降4年，加重一個(gè)月入院。核磁顯示右眼眶肌錐內(nèi)眶尖部腫瘤。查體：右眼管狀視野，右眼視盤水腫。
2.手術(shù)方法
患者全身麻醉，仰臥位，消毒鼻腔，腎上腺素棉片收斂鼻腔黏膜，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除鉤突，開放篩竇和蝶竇后，充分暴露眶紙板，定位眶尖區(qū)，顯露眼眶內(nèi)壁和蝶竇側(cè)壁視神經(jīng)管。神經(jīng)導(dǎo)航定位腫瘤，并在導(dǎo)航引導(dǎo)下磨開眶內(nèi)側(cè)壁，開放視神經(jīng)管。切開眶筋膜剝離眶內(nèi)脂肪后，可見腫瘤位于內(nèi)直肌和視神經(jīng)之間，質(zhì)地韌，暗紅色，邊界較清但與內(nèi)直肌粘連緊密，尤其是在總腱環(huán)處粘連異常緊密，視神經(jīng)明顯受壓變形，術(shù)中邊輕輕牽拉腫瘤邊銳性分離粘連，完整切除腫瘤，術(shù)中視神經(jīng)保護(hù)良好，內(nèi)直肌在總腱環(huán)附著處部分損傷，給予縫合一針。腫瘤徹底切除后，少許腦脊液漏，用事先備好中鼻甲粘膜瓣修補(bǔ)，篩竇內(nèi)填塞碘仿紗條。
3.結(jié)果
術(shù)后患者即刻視力明顯好轉(zhuǎn)，視野增寬，眼球活動正常，無明顯復(fù)視。術(shù)后第二天出現(xiàn)眼球輕度內(nèi)收障礙，余方向運(yùn)動正常，伴有復(fù)視，出院時(shí)除復(fù)視外無其他后遺癥。一月后門診復(fù)查，眼球位置居中，各方向活動正常，復(fù)視消失，視力視野恢復(fù)正常，無腦脊液鼻漏，無任何不適癥狀。病理為脈管瘤。
4.討論
（1）眶尖區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管神經(jīng)眾多，尤其是視神經(jīng)、眼動脈和眼外肌及對應(yīng)的神經(jīng)分支，均與視力和眼球活動密切相關(guān)。因此眶尖區(qū)病變的手術(shù)歷來極具挑戰(zhàn)性和風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)手術(shù)入路主要是經(jīng)眼眶入路和經(jīng)顱入路等，但傳統(tǒng)經(jīng)眼眶入路空間狹小，對眼睛肌肉以及神經(jīng)損傷嚴(yán)重，同時(shí)需要嚴(yán)重牽拉眼球，術(shù)后對視力影響較大，而且術(shù)后長期眼球不舒適，對于該病人，腫瘤位于眼眶最深部，腫瘤太小不容易定位和尋找；經(jīng)顱入路同樣存在不容易尋找和定位腫瘤的缺點(diǎn)，而且開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，不僅要經(jīng)過腦子進(jìn)入眼睛，而且需要將眼睛和顱內(nèi)打通，除了損傷大以外，腦搏動會因?yàn)檠劭艄前迦笔в绊懷矍?，造成凸眼和眼部不適，從結(jié)構(gòu)上講，開顱手術(shù)需要越過視神經(jīng)和眼動脈切除腫瘤，有很大風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致視神經(jīng)損傷和失明，并且要切開總腱環(huán)，必然會損傷眼外肌，導(dǎo)致病人斜視，復(fù)視，甚至眼瞼不能上抬。從解剖結(jié)構(gòu)看，經(jīng)鼻進(jìn)入眼眶路徑簡捷，尤其適合于本例鼻側(cè)內(nèi)直肌和視神經(jīng)之間的腫瘤。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)鼻入路成為處理眶尖部腫瘤比較理想的路徑之一。
?。?）神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用有助于病變的定位和重要解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)。術(shù)前仔細(xì)閱讀CT和核磁共振掃描資料，了解腫瘤與視神經(jīng)和眼外肌以及總腱環(huán)的關(guān)系非常重要，術(shù)中根據(jù)導(dǎo)航的指引除了能準(zhǔn)確找到腫瘤外，可以盡量減少對眶壁骨性結(jié)構(gòu)的破壞，避免術(shù)后眼球內(nèi)陷。導(dǎo)航的應(yīng)用還能幫助定位視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
（3）眶脂肪和內(nèi)直肌是該病變顯露的主要障礙，手術(shù)中沿內(nèi)直肌與下直肌之間進(jìn)入，僅切除了少許眶內(nèi)脂肪，術(shù)中采取“雙人四手”技術(shù)分離腫瘤與內(nèi)直肌的粘連。
（4）手術(shù)的另外一個(gè)關(guān)鍵就是需要視神經(jīng)充分減壓，術(shù)中發(fā)生腦脊液漏一定要仔細(xì)修補(bǔ)。
神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路切除眶內(nèi)腫瘤顯露良好，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，病人術(shù)后恢復(fù)快，是比較理想的手術(shù)方式。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該術(shù)式同樣存在操作空間有限，顯微器械使用不便、內(nèi)鏡鏡頭易污染等不足，要求術(shù)者擁有扎實(shí)的內(nèi)鏡解剖知識和嫻熟的手術(shù)技巧，只有在熟練掌握經(jīng)鼻入路解剖及操作技術(shù)的前提下，才能充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡在經(jīng)蝶手術(shù)中的優(yōu)勢，達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的滿意效果。
目前國外和北京上海部分醫(yī)院已開展經(jīng)鼻切除眼眶內(nèi)腫瘤，但由于該病發(fā)病率比較低，對手術(shù)設(shè)備和手術(shù)技巧要求極高，尤其是手術(shù)者需要有大量的經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的積累，所以省內(nèi)沒有開展，該病人為省內(nèi)首例。筆者在經(jīng)歷了大量經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除垂體瘤和顱咽管瘤的基礎(chǔ)上，經(jīng)歷了大量的尸體解剖模擬以及神經(jīng)導(dǎo)航模擬手術(shù)，順利完成了手術(shù)，術(shù)后病人恢復(fù)良好，該入路值得推薦。
