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　　磨骨瘦臉改變臉型是近年來整形美容外科的熱點(diǎn)，求美者數(shù)量不斷增加，成為整形美容行業(yè)的新增長點(diǎn)。所謂改變臉型就是面部輪廓整形手術(shù)，是應(yīng)用顱頜面外科截骨技術(shù)，達(dá)到改善臉形目的，屬于一種整形外科手術(shù)。下頜角是決定面下部寬度和形態(tài)的重要解剖結(jié)構(gòu)，下頜角肥大導(dǎo)致面下1/3寬大，呈方形臉甚至梯字型面型，這與東南亞多數(shù)國家的人群推崇瓜子臉、卵形臉的傳統(tǒng)審美標(biāo)準(zhǔn)顯然不符。下頜角肥大在東方人群中相對發(fā)生率較高，多數(shù)為雙側(cè)同時發(fā)生，也有僅單側(cè)肥大者。其臨床特征是下頜角較低垂，向后向下向外突出。下頜角肥大的同時伴有不同程度的嚼肌肥厚者較為常見，也有頰脂墊肥大、面部皮下脂肪肥厚等因素造成的面下部過于寬大和臃腫。
　　一、下頜角肥大的診斷
　　1、主觀評價就診者自我認(rèn)識，且排除肥胖、嚼肌肥大及腮腺肥大等原因?qū)е旅嫦虏窟^寬，在咬牙狀態(tài)下嚼肌無明顯肥厚，得到整形外科醫(yī)生的認(rèn)可。
　　2、面部線性測量通過卡尺測量面中部、面下部的寬度，下頜角的角度，下頜角距耳垂的距離。
　　3、X線片、下頜骨全景片攝頭顱正側(cè)位定位X線片、下頜骨全景片，測量骨性下頜角的寬度、角度。
　　二、手術(shù)方法
　　1、口內(nèi)切口下頜角截骨術(shù)
　　此類手術(shù)由于應(yīng)用的電鋸手柄不同分為3種方法：第1種是應(yīng)用來復(fù)鋸做斜行三角形截骨術(shù)；第2種是應(yīng)用直角擺動鋸做水平三角形截骨術(shù)；第3種是用裂鉆或球形鉆磨骨。其優(yōu)點(diǎn)有顏面部不遺留疤痕，且可同時切除部分嚼肌或頰脂墊等；對于改善側(cè)面下頜角位置過低效果明顯，但對縮小面下部的寬度療效不理想。缺點(diǎn)是操作困難，截骨尺度不易掌握，并對手術(shù)器械有較高要求。
　　2、口內(nèi)切口下頜角外板矢狀截骨術(shù)
　　對于面下部過寬者，下頜角外板矢狀截骨可以去除雙側(cè)下頜角外側(cè)骨板，能夠減少寬度約8mm。截骨時應(yīng)該在下頜骨外斜線外側(cè)斜行鉆孔，保留外斜線，使下頜骨體與下頜角之間保持堅強(qiáng)的連接，避免術(shù)后受到輕度外力而發(fā)生骨折。外板縱劈時薄韌骨鑿盡可能靠近外側(cè)骨板，不至于損傷下牙槽神經(jīng)血管。
　　3、耳后切口下頜角截骨術(shù)
　　耳后切口下頜角截骨術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：切口隱蔽，瘢痕不明顯。缺點(diǎn)是：耳后切口下有面神經(jīng)總干走行，損傷面神經(jīng)總干可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，對于解剖不熟練的醫(yī)生和剛開始進(jìn)行手術(shù)的年輕醫(yī)生來說，盡量不要選擇這種手術(shù)方式。切口小，不能在直視下截骨，操作困難。
　　4、下頜和口內(nèi)聯(lián)合切口下頜角肥大截骨術(shù)
　　下頜下緣小切口加口內(nèi)切口截除下頜角僅在頜下遺留一很小的瘢痕，卻同時具有操作簡便，截骨精確，可同時完成嚼肌及頰脂墊的部分切除，便于術(shù)后引流等諸多優(yōu)點(diǎn)。同時兼有口外切口的缺點(diǎn)。
　　三、并發(fā)癥的原因及其預(yù)防處理
　　盡管在下頜角肥大的手術(shù)治療中，很少出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是由于這是一項(xiàng)手術(shù)，求美者往往對手術(shù)的結(jié)果十分挑剔，對于一些微小的不足都十分在意。因此，手術(shù)醫(yī)生對于手術(shù)的不良后果和并發(fā)癥應(yīng)該有充分的考慮，并盡最大努力預(yù)防。
　　1、不對稱畸形：由于截骨手術(shù)大多在盲視或半盲視下進(jìn)行，所以很難做到兩側(cè)截骨量的完全一致，所以有人在術(shù)前預(yù)制有機(jī)玻璃的模板，在術(shù)中來輔助確定截骨線的位置，但在臨床工作中，更多地還是依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)在術(shù)中出現(xiàn)兩側(cè)截骨量不一時，如果相差較少，可用磨頭在截骨量少的一側(cè)進(jìn)行打磨；若相差較大，可再進(jìn)行一次截骨來彌補(bǔ)，此時應(yīng)將兩次截骨線處的縫隙寬度考慮在內(nèi)，以免矯枉過正。
　　2、第二下頜角：在直線型截骨時，原下頜角角度越小或截骨量越大均越容易造成截骨后下頜下緣棱角的出現(xiàn)，故稱之為“第二下頜角”。有些在外觀上并不明顯，但求美者常訴其觸摸時很明顯有棱角，心理上因此有所顧忌。通過弧線型截骨或者直線截骨后邊緣加以以打磨可以避免這種情況的發(fā)生。
　　3、血腫：最容易在術(shù)后引起血腫的主要是術(shù)中損傷了下齒槽神經(jīng)血管束。由于該神經(jīng)血管束在骨性的神經(jīng)管內(nèi)，往往無法很好地進(jìn)行止血，所以合理設(shè)計截骨線的位置是預(yù)防下牙槽神經(jīng)血管束損傷的關(guān)鍵。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)截骨部位血如潮涌，基本可以確定是損傷了該神經(jīng)血管束，應(yīng)立即填入明膠海綿并壓迫止血，出血控制后調(diào)整截骨線位置或方向，術(shù)后留置閉式引流，加壓包扎，密切觀察引流量。如果術(shù)中同時做了咬肌部分切除，肌肉殘面滲血也會引起術(shù)后血腫，可以采用先結(jié)扎后切除的方法來減少出血。也有人在創(chuàng)面噴灑醫(yī)用生物蛋白膠來控制滲血。另外，在口外入路下頜下緣下切口時，還應(yīng)避免損傷面動脈。
　　4、口角歪斜：部分求美者在術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)口角歪斜的情況，但大多數(shù)在面部腫脹消退后癥狀緩解或消失，說明這可能是由于術(shù)中牽拉軟組織引起的肌肉和（或）面神經(jīng)下頜緣支輕微的損傷。如果術(shù)后3個月尚未恢復(fù)，則說明是面神經(jīng)下頜緣支嚴(yán)重受損，這一般見于口外切口的求美者，這種情況往往是不可逆的，建議早期進(jìn)行面神經(jīng)探查，吻合斷裂的面神經(jīng)斷端，有可能恢復(fù)面部表情功能。
　　5、口周皮膚、黏膜損傷：在口內(nèi)入路的求美者中，若不采取保護(hù)性措施，大多數(shù)求美者口角周圍的皮膚和粘膜會由于拉鉤牽拉壓迫或電鋸灼磨而受損，盡管一般情況下這些損傷愈合后不留有疤痕，但是在術(shù)后求美者常訴口角疼痛。為此，在術(shù)中可以在口周涂抹足量的油膏潤滑，并襯墊紗布保護(hù)。有人采用貼膜來保護(hù)口周，同時由于貼膜是透明的，故而不干擾術(shù)者的視線。
　　6、呼吸困難：許多求美者在術(shù)后情緒煩躁，訴其透氣困難，最常見的原因是包扎過緊或部位不當(dāng)?？稍陬W下正中將外敷料剪一刀，松弛頸部的包扎壓迫。如果包扎并不緊，或松弛后患者仍訴呼吸困難，則應(yīng)考慮為咽喉部腫脹引起的，除給予吸氧、地塞米松10mg靜脈滴注外，更應(yīng)密切觀察求美者的生命體征，有條件可給予氧飽和度監(jiān)測。
　　7、感染：下頜角截骨手術(shù)后發(fā)生感染的情況并不多見，一般術(shù)前做好口腔清潔、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、術(shù)后預(yù)防性使用抗生素和做好口腔護(hù)理一般可以避免。最常見的感染原因還是血腫繼發(fā)的，因此預(yù)防血腫形成是預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵。
　　8、張口受限：部分求美者在消腫后仍然訴嘴張不大，這可能與咬肌失去附著點(diǎn)而造成的咀嚼肌群動力平衡失調(diào)引起的；少數(shù)也可能是手術(shù)牽拉造成的顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂引起的。一般在術(shù)后通過咀嚼功能鍛煉都能恢復(fù)，若長期不愈，則應(yīng)請口腔頜面外科會診，檢查顳下頜關(guān)節(jié)。
　　9、下頜骨骨折：在截骨時，由于偶爾會遇到截骨線處出現(xiàn)意外的骨折線，造成下頜升支或下頜體部的骨折，此時應(yīng)果斷改變手術(shù)方案，并在骨折處用鈦板固定，若無條件的單位，可以采用頜間結(jié)扎固定。
　　10、死亡：近年來，因下頜角截骨手術(shù)導(dǎo)致病人死亡的病例時有發(fā)生，我們必須告誡求美者，手術(shù)有風(fēng)險，甚至是生命的代價。死亡的主要原因是手術(shù)中損傷頜外動脈，引起大出血，口底及頸部組織疏松，口底及頸部血腫，壓迫氣道，造成阻塞性呼吸困難甚至窒息死亡。手術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)