糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛(diabeticperipheralneuropathicpain,DPNP)是2型糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，患病率超過50%。該并發(fā)癥通常以感覺和運動神經(jīng)元損傷為特征；臨床表現(xiàn)為對稱性肢體末端感覺和運動異常，如灼熱樣疼痛和/或針刺樣疼痛、襪套樣分布的蟻走感等。終末期病人生活質(zhì)量明顯下降，為病人帶來巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
DPNP臨床表現(xiàn)
DPNP的發(fā)生部位一般均始于雙足，逐漸向小腿和手發(fā)展。根據(jù)病程，DPNP分為急性和慢性。
急性DPNP發(fā)病急、少見、多與血糖水平急劇變化有關(guān)，病人疼痛嚴(yán)重，伴隨有感覺異常及痛覺過敏，但臨床體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征常不明顯。急性DPNP呈現(xiàn)自限性，通過對癥治療多數(shù)病例在半年內(nèi)即可緩解。慢性DPNP的病程常達(dá)數(shù)年，其疼痛持續(xù)時間也多在半年以上，夜間更加明顯，表現(xiàn)為持續(xù)性灼痛、撕裂樣疼痛或電擊樣痛、間斷性刺痛、通常合并嚴(yán)重的痛覺過敏，且該病鎮(zhèn)痛藥物治療效果較差。
一、西藥治療
?。?）改善代謝紊亂：控制血糖、血壓、血脂平穩(wěn)，將血紅蛋白水平降至<7%，適當(dāng)鍛煉減肥；
?。?）抗氧化應(yīng)激治療：α硫辛酸是最具有代表性的藥物之一，其脂溶性和水溶性較好，易被機(jī)體吸收，以清除體內(nèi)氧自由基，擴(kuò)張血管，增加神經(jīng)元及施萬細(xì)胞的血流供應(yīng)，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)
?。?）營養(yǎng)神經(jīng)藥物：甲鈷胺、維生素B1是最常用的營養(yǎng)神經(jīng)藥物，可促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)以及卵磷脂的合成，改善神經(jīng)元細(xì)胞和施萬細(xì)胞的代謝合成，促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞的修復(fù)。
?。?）改善微循環(huán)：前列腺素類藥物屬于抗血小板聚集藥物，通過擴(kuò)張末梢循環(huán)的微血管，增加血流量，促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)，達(dá)到治療效果。尼莫地平等鈣通道拮抗劑可通過降低細(xì)胞內(nèi)游離鈣水平，改善血液循環(huán)，提高神經(jīng)細(xì)胞代謝率，同時可抑制血小板聚集、降低血漿黏稠度，不僅可以預(yù)防DPNP的發(fā)生，還可以延緩DPNP病情的發(fā)展。此外，阿司匹林、己酮可可堿等藥物也已在臨床用于DPNP治療。
?。?）對癥鎮(zhèn)痛：可選用阿片類鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多、嗎啡）、三環(huán)類及其他抗抑郁藥（如阿米替林、丙咪嗪）、抗驚厥藥（如苯妥因、卡馬西平）等，但這些藥物因其伴發(fā)一定程度的不良反應(yīng)，不建議長期使用。辣椒素主要用于局部涂敷治療，不良反應(yīng)較少。大劑量辣椒素的主要鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過作用于感覺神經(jīng)纖維上的辣椒素受體(TRPV1)，耗竭P物質(zhì)及降鈣素基因相關(guān)肽，從而達(dá)到較好的止痛效果。然而，辣椒素的局部作用也僅僅是短時程，不能一勞永逸的解決DPNP。
二、外科手術(shù)
2018版《糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識》提及脊髓電刺激治療(SCS)可作為藥物控制不理想的患者的一種治療方法，療效肯定，創(chuàng)傷小，幾乎無明顯副作用，值得臨床廣泛推廣。
植入脊髓電刺激器，不用截肢了
三、中醫(yī)治療：
有報道丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺穴位注射療效由于甲鈷胺治療組。針灸足三里、胰俞、肺俞、腎俞、脾俞等穴位，發(fā)現(xiàn)針灸組神經(jīng)功能指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組。有醫(yī)生在186例DPNP病人接受胰島素治療的基礎(chǔ)上，采用低/高頻率的疏密波循環(huán)電針治療模式，總療程2個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針治療組臨床癥狀較對照組顯著改善。
對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的藥物治療建議
糖尿病周圍神經(jīng)病變以痛性糖尿病神經(jīng)病變?yōu)橹鳎鶕?jù)美國《痛性糖尿病神經(jīng)病變的治療指南》，建議按下列建議選擇止痛藥物治療：
1、對于抗驚厥類藥物的選擇，建議首選普瑞巴林（A級證據(jù)），次選加巴噴?。˙級證據(jù)），最后選托吡酯（U級證據(jù)），不推薦選用奧卡西平、拉莫三嗪、拉科酰胺（均為B級證據(jù)）。丙戊酸鈉（B級證據(jù)）雖對痛性糖尿病神經(jīng)病變疼痛有效，但因具有潛在的增加體重和惡化血糖控制的不良反應(yīng)，應(yīng)慎用。
2、對于抗抑郁類藥的選擇，建議首選阿米替林、文拉法辛和度洛西汀（均為B級證據(jù)），文拉法辛聯(lián)合加巴噴丁可能取得更好的療效（C級證據(jù)），次選地昔帕明、丙米嗪、氟西?。ň鶠閁級證據(jù)）
3、對于阿片類藥物的選擇，建議選用右美沙芬、硫酸嗎啡、曲馬多和氧可酮（均為B級證據(jù)）
4、其他治療藥物的選擇，可考慮首選辣椒辣素和硝酸異山梨酯噴霧劑（均為B級證據(jù)），次選利多卡因帖片（C級證據(jù)），最后選用維生素和α-硫辛酸（均為U級證據(jù)），不推薦選用可樂定、己酮可可堿和美西律（均為B級證據(jù)）。
對于神經(jīng)病變性疼痛患者的用藥教育：
神經(jīng)病變性疼痛是由多病因引起，如化療和糖尿病等，關(guān)鍵在于治療原發(fā)病。因此，暫停或更換可疑藥物及控制血糖是關(guān)鍵，應(yīng)按時長期服用降糖藥并監(jiān)測血糖，將血糖控制在正常范圍內(nèi)。止痛藥的使用應(yīng)保持按時服用，而不能按需服用，以保證止痛的連續(xù)性，保持止痛藥的鎮(zhèn)痛療效。
