巨細(xì)胞病毒（CMV）屬于皰疹病毒，也稱人皰疹病毒5型，我國90%以上曾感染多皰疹病毒，但免疫力正常者很少發(fā)病，主要見于免疫缺陷，尤其是T淋巴細(xì)胞免疫缺陷患者發(fā)病。因造血干細(xì)胞后所致巨細(xì)胞病毒眼炎發(fā)生率非常低。
CMV易感因素
CMV陰性供著和CMV陽性受著容易感染，CMV陽性供著和CMV陽性受著亦可復(fù)發(fā)。80%移植前血清血陽性患者會病毒再激活，20%-35%會出現(xiàn)CMV疾病，但使用預(yù)防措施后可降低至4%-6%，CMV在移植后3個月內(nèi)高發(fā)。CD4+T淋巴細(xì)胞免疫未恢復(fù)是CMV高發(fā)危險因素。輸注CMV陽性血可感染，目前部分國家血庫會對血液制品進(jìn)行CMV檢測，我國尚未開展。
CMV預(yù)防
Letermovir（萊特莫韋）預(yù)防有效，更昔洛韋可降低CMV疾病副作用較大，高劑量阿昔洛韋可降低發(fā)?。ū贝笕嗣襻t(yī)院是0.4bid，出倉后0.4bid周二，周五吃，至少半年常規(guī)預(yù)防，國外的研究有1、高劑量阿昔洛韋500mg/m2，從–5到+30天，之后口服0.8一天四次；2、高劑量阿昔洛韋500mg/m2，用1個月；3、0.4一天四次口服，用30天（此為常規(guī)預(yù)防皰疹病毒的劑量）。丙球是否有效存在爭議。如為高?；颊撸ㄈ绻╆幨荜枺浦睬柏叫?周的搶先治療，CMV疫苗尚在試驗階段。
CMV治療
更昔洛韋（血象抑制）和膦甲酸鈉（腎毒性）治療CMV均有效，北大人民醫(yī)院常結(jié)合患者可耐受的副作用，聯(lián)合全量更昔洛韋+半量膦甲酸鈉，或者半量更昔洛韋+全量膦甲酸鈉治療。一般療程至少2周，2次復(fù)查（一周查2次）CMVDNA均陰性，可停治療。治療后復(fù)陽非常常見，可再次以上治療。CMV抗體丙球治療CMV肺炎較常見，但治療其他器官感染，目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，臨床數(shù)據(jù)較少，西多福韋僅為二線治療。
CMV視網(wǎng)膜炎的表現(xiàn)
主要見于艾滋病患者，此類患者T淋巴細(xì)胞嚴(yán)重缺陷，尤其是CD4計數(shù)<50個細(xì)胞/微升，移植后患者可參考此數(shù)據(jù)。CMV視網(wǎng)膜炎可導(dǎo)致中心視力模糊或喪失、暗點（“盲點”）、飛蚊癥或閃光，這取決于視網(wǎng)膜破壞的解剖部位以及是否發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)通過散瞳檢眼鏡進(jìn)行評估。
靠近或累及中央凹或視神經(jīng)的病變特別容易引起嚴(yán)重的視力損害。如果視網(wǎng)膜炎導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，可能會發(fā)生急性視力喪失。CMV視網(wǎng)膜炎通常作為單側(cè)疾病發(fā)生，但在沒有治療的情況下，經(jīng)常會發(fā)生對側(cè)眼的受累。
視網(wǎng)膜脫離是CMV視網(wǎng)膜炎患者視力喪失的主要原因之一。雖然視網(wǎng)膜可以通過手術(shù)重新附著，但術(shù)后視力仍會受影響。周圍（即前部）視網(wǎng)膜病變位于玻璃體基底部，其中玻璃體通常附著在視網(wǎng)膜上。因此，大的周邊病變與視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險增加有關(guān)。
CMV視網(wǎng)膜炎的診斷
CMV視網(wǎng)膜炎通常由眼科醫(yī)生根據(jù)病史和特征性視網(wǎng)膜變化進(jìn)行臨床診斷，間接檢眼鏡顯示黃白色視網(wǎng)膜病變，邊緣模糊，有時呈顆粒狀，通常位于視網(wǎng)膜血管附近并伴有出血即可臨床診斷。
在沒有抗病毒治療的情況下，CMV視網(wǎng)膜炎與玻璃體的輕微炎癥有關(guān)；視網(wǎng)膜炎在不治療的情況下會進(jìn)展，通常在出現(xiàn)后10-21天內(nèi)。根據(jù)多種因素，包括視網(wǎng)膜混濁程度（變白）、視網(wǎng)膜出血以及病變形狀和位置，可以將病變描述為“暴發(fā)性和水腫性”與“惰性和顆粒狀”
小的病變可能難以與良性棉絮斑區(qū)分開來；因此，有時需要進(jìn)行多次復(fù)查才能診斷。CMV病灶向中央凹的擴(kuò)大速度緩慢，但漸進(jìn)。因此，在開始治療之前進(jìn)行頻繁的檢查以確診斷。
CMVDNA和抗體檢測不用于CMV視網(wǎng)膜炎的診斷，因其準(zhǔn)確性僅有50%。如需CMV核酸證據(jù)，常延誤治療，增加并發(fā)癥。
CMV免疫恢復(fù)性葡萄膜炎（CMV-IMMUNERECOVERYUVEITIS，CMV-IRU）
抗CMV治療后，患者可能會繼發(fā)于免疫恢復(fù)而出現(xiàn)明顯的眼內(nèi)炎癥，被稱為免疫恢復(fù)性葡萄膜炎(IRU)。IRU并發(fā)癥約占長期CMV視網(wǎng)膜炎和免疫恢復(fù)患者視力喪失的50%[10]，但在過去十年中，IRU很少被診斷出來，可能和漏診相關(guān)（尚未有數(shù)據(jù)支持）。葡萄膜炎是范稱，可包括其他眼部炎癥；玻璃體炎是指玻璃體腔內(nèi)的炎癥，是葡萄膜炎的一個亞型。，IRU(必須是非活動性CMV視網(wǎng)膜炎，如有CMV活動，暫不考慮此疾病)與伴有或不伴有黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜前膜或視網(wǎng)膜新生血管的玻璃體炎癥有關(guān)。盡管一些患者在開始抗病毒治療后，很快會發(fā)生一過性玻璃體炎，并迅速恢復(fù)正常視覺。導(dǎo)致黃斑水腫的IRU常常與視力顯著下降有關(guān)，盡管CMV視網(wǎng)膜炎治療成功。
IRU的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但可能與T細(xì)胞介導(dǎo)的針對潛在CMV眼內(nèi)抗原的免疫重建有關(guān)。
任何有免疫恢復(fù)史、靜止期CMV視網(wǎng)膜炎和新視覺癥狀的患者都應(yīng)立即進(jìn)行眼科檢查，以評估CMV進(jìn)展、復(fù)發(fā)或免疫恢復(fù)性葡萄膜炎。在眼科檢查中，IRU的特點是前房和玻璃體腔有炎癥，最好結(jié)合裂隙燈檢查和間接檢眼鏡進(jìn)行診斷。IRU可在任何抗病毒治療時間發(fā)病，從數(shù)周到數(shù)年不等，甚至在CMV視網(wǎng)膜炎完全不活動時也可出現(xiàn)。最初的炎癥反應(yīng)在免疫力恢復(fù)時發(fā)生，然后隨著視網(wǎng)膜炎變得不活躍而減弱，盡管持續(xù)的低度炎癥和并發(fā)癥可能會持續(xù)數(shù)年?；颊吲R床上可出現(xiàn)玻璃體炎或其他葡萄膜炎表現(xiàn)，如前房炎癥伴后粘連、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜前膜形成或白內(nèi)障。這種情況會導(dǎo)致嚴(yán)重的眼部疾病。
CMV-IRU的治療
如果患者正在接受維持治療，不需修改抗CMV藥物（通常為纈更昔洛韋）的劑量。如CMV-IRU患者已完成抗CMV治療且沒有CMV再激活的證據(jù)，不用重新啟動更昔洛韋或纈更昔洛韋。CMV-IRU抗炎治療的益處有部分研究，證明治療對CMV-IRU患者有益[17,18]，但均未設(shè)對照組，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)意義較小。
然而，鑒于IRU可能致盲的嚴(yán)重后果，常使用以下方法來管理炎癥：當(dāng)視力下降且視力因視力模糊而出現(xiàn)癥狀時，會進(jìn)行治療以減輕玻璃體炎和/或黃斑水腫患者的炎癥。
●首先開始外用糖皮質(zhì)激素（例如，醋丁二氟龍等，每天一滴四次）六周。應(yīng)在四到六周測量眼壓；如果高于正常范圍，可加用青光眼滴劑，或減少或停止糖皮質(zhì)激素治療；
●如果在6周時，局部糖皮質(zhì)激素對玻璃體炎或黃斑水腫的臨床改善不明顯，并且沒有繼發(fā)性青光眼的證據(jù)，需改用后腱下糖皮質(zhì)激素注射劑（例如，1mL曲安西龍[40mg/mL]，每四到六個月1次）。在此期間，應(yīng)每月繼續(xù)監(jiān)測眼壓。只要IRU的癥狀持續(xù)存在并且眼壓保持充分控制，治療就可繼續(xù)；
●IRU患者通常需要在幾年內(nèi)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)以去除白內(nèi)障。不太常見的是，對于出現(xiàn)視網(wǎng)膜前膜或無法清除玻璃體炎癥的患者，可能需要進(jìn)行玻璃體切除術(shù)。
