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　　先說(shuō)結(jié)論：生發(fā)中心型R-CHOP足夠，非生發(fā)中心型建議R-CHOP加其他藥物的臨床試驗(yàn)（非專業(yè)人士不看下面的詳細(xì)描述亦可）。
　　因?yàn)椋?br/>　　彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）按WHO分為生發(fā)中心型和非生發(fā)中心型（或ABC型）。
　　如果FISH檢測(cè)有C-MYC陽(yáng)性，伴BCL-2或BCL-6陽(yáng)性，WHO將這類淋巴瘤叫做二打擊或三打擊淋巴瘤，不能歸入彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，此類患者預(yù)后差，自體移植后亦常很快復(fù)發(fā)。
　　免疫組化有C-MYC陽(yáng)性，伴BCL-2或BCL-6陽(yáng)性，叫做雙表達(dá)或三表達(dá)淋巴瘤，這類淋巴瘤仍歸為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，預(yù)后不一，但普遍認(rèn)為預(yù)后可能較生發(fā)中心型差。
　　既往有研究認(rèn)為增加化療劑量的DA-EPOCH化療療效與R-CHOP療效相同。
　　但，隨著對(duì)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的逐漸細(xì)分，發(fā)現(xiàn)生發(fā)中心型提高化療劑量并不能提高總體存活率，RCHOP治療生發(fā)中心型5年時(shí)的無(wú)病生存率和總體生存率分別為70%和75%[1]。
　　da-EPOCH-R與R-CHOP
　　一項(xiàng)多中心試驗(yàn)報(bào)告，在隨機(jī)分配到DA-EPOCH-R與R-CHOP的491名患者中，兩年時(shí)的緩解率或無(wú)病生存率和總體生存率沒有差異[2]。da-EPOCH-R的≥3級(jí)不良事件更常見，包括感染（17%對(duì)11%）、中性粒細(xì)胞減少癥性發(fā)熱（35%對(duì)18%）、粘膜炎（8%對(duì)2%）和神經(jīng)病變（19%對(duì)3%）。
　　R-CHOP-14（14天打一次化療）與R-CHOP-21（28天打一次化療）
　　一項(xiàng)對(duì)1080名新診斷的DLBCL患者進(jìn)行的試驗(yàn)，隨機(jī)分配了8個(gè)周期的R-CHOP-21與6個(gè)周期的R-CHOP-14治療，然后是兩個(gè)額外劑量的利妥昔單抗[3]。在中位隨訪46個(gè)月時(shí)，兩個(gè)治療組之間的無(wú)病生存率和總體生存率沒有顯著差異。
　　另一項(xiàng)試驗(yàn)將600名患有DLBCL的老年人隨機(jī)分配到8個(gè)周期的R-CHOP-14和8個(gè)周期的R-CHOP-21，并報(bào)告了兩種治療方案的完全緩解率、無(wú)病生產(chǎn)期和總體存活率相似[4]。CHOP-14與毒性增加有關(guān)，包括增加肺囊蟲肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[5]。
　　R-CEOP
　　一些臨床醫(yī)生認(rèn)為CEOP（用表柔比星代替阿霉素）與CHOP具有相同的功效，但這尚未得到證實(shí)。僅一項(xiàng)將217名侵襲性淋巴瘤患者隨機(jī)分配至R-CEOP-14與R-CEOP-21的試驗(yàn)報(bào)告稱，完全緩解率、總體緩解率或總體存活率沒有顯著差異[6]。
　　但（一般但之后是考點(diǎn)呦），患有ABC型DLBCL或雙重打擊DLBCL的患者在接受R-CHOP治療后具有令人無(wú)法接受的高復(fù)發(fā)率和較差的生存率。雙/三打擊DLBCL患者的預(yù)后更差[7]。對(duì)于非生發(fā)中心型，鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)（目前指南暫未提出，預(yù)計(jì)以后可能會(huì)有更改）。此類患者使用R-CHOP的標(biāo)準(zhǔn)治療5年無(wú)病生存率和總體生存率分別為45%和50%[8]。R-CHOP加另外藥物的化療方案，可糾正此類患者預(yù)后差的結(jié)局，結(jié)論基于以下研究。
　　R-ACVBP：加博來(lái)霉素
　　在前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，當(dāng)用于年輕患者時(shí)，無(wú)病生存率和總體生存率優(yōu)于R-CHOP[9]。該試驗(yàn)隨機(jī)分配379名年輕患者（<60歲）的新診斷DLBCL，一個(gè)用于R-ACVBP（四個(gè)周期的利妥昔單抗，阿霉素，環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春地辛，博來(lái)霉素，和潑尼松，隨后合并甲氨蝶呤和亞葉酸)或R-CHOP-21的八個(gè)循環(huán)。與R-CHOP-21相比，R-ACVBP的完全緩解率相似（83%對(duì)80%），三年無(wú)病生產(chǎn)期（81%對(duì)67%）和總體存活率（92%對(duì)84%）率更高。R-ACVBP與更多的血液學(xué)和非血液學(xué)毒性相關(guān)。對(duì)這項(xiàng)研究的進(jìn)一步分析表明，R-ACVBP優(yōu)于R-CHOP的優(yōu)勢(shì)僅限于具有免疫組織化學(xué)特征的腫瘤，表明非生發(fā)中心B細(xì)胞樣表型（CD10-和BCL6-或CD10–/BCL6+/MUM1+才能受益）[10]。
　　R-CHOP加來(lái)那度胺(R2-CHOP)
　　一項(xiàng)開放標(biāo)簽、單臂、多中心試驗(yàn)(REAL07)評(píng)估了R-CHOP加來(lái)那度胺(R2-CHOP)在49名老年人（60至80歲）中的使用情況先前未經(jīng)治療的晚期DLBCL或3b級(jí)濾泡性淋巴瘤[8]。治療包括六個(gè)周期的口服來(lái)那度胺（第1至14天為15毫克）與標(biāo)準(zhǔn)R-CHOP-21組合?？傮w反應(yīng)率和CR率分別為92%和86%。嚴(yán)重（3/4級(jí)）毒性包括中性粒細(xì)胞減少癥(31%)、白細(xì)胞減少癥(28%)和血小板減少癥(13%)。中位隨訪28個(gè)月后，估計(jì)兩年的無(wú)病生存和總體存活率率分別為80%和92%。生發(fā)中性型和非生發(fā)中心型的預(yù)后相似。
　　在R2-CHOP的另一項(xiàng)II期試驗(yàn)中，64名先前未經(jīng)治療的晚期DLBCL患者接受了口服來(lái)那度胺（第1天至第10天25mg）加標(biāo)準(zhǔn)劑量R-CHOP-21治療，共給藥6個(gè)周期[11]。在可用于反應(yīng)評(píng)估的60名患者中，總體反應(yīng)率為98%（完成率為80%）。24個(gè)月時(shí)的估計(jì)無(wú)進(jìn)展存活率和總體存活率分別為59%和78%。GCB和ABC亞型的無(wú)進(jìn)展存活率相似。血液學(xué)毒性是普遍的。25%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重（3/4級(jí)）非血液學(xué)毒性。一名患者在R2-CHOP的第一個(gè)周期后在DLBCL受累部位發(fā)生腸道穿孔后死于敗血癥。三名患者發(fā)生了第二次惡性腫瘤（急性髓性白血病、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌）。
　　R-CHOP加依布替尼
　　一項(xiàng)多中心試驗(yàn)報(bào)告，838名非GCBDLBCL患者（76%為ABC亞型）在中位35個(gè)月后無(wú)進(jìn)展存活率和總體存活率無(wú)差異，這些患者被隨機(jī)分配到R-CHOP加依布替尼組與單獨(dú)R-CHOP組[12]。在<60歲的患者中，依魯替尼加R-CHOP與改善的無(wú)進(jìn)展存活率、無(wú)病生存率和總體存活率相關(guān)，且毒性可控，但在60歲以上的患者加依布替尼副作用增加。
　　R-CHOP加硼替佐米
　　一項(xiàng)單臂II期試驗(yàn)評(píng)估了R-CHOP加硼替佐米在40名先前未經(jīng)治療的DLBCL患者中的使用[13]。88%的患者有部分或更好的反應(yīng)，75%的患者達(dá)到近似完全緩解。在中位隨訪51個(gè)月時(shí)，兩年無(wú)病存活率和總體存活率率分別為64%和70%。添加硼替佐米與周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率高于平常有關(guān)。但使生發(fā)中心型和非生發(fā)中心型的預(yù)后一致。
　　在164名非GCBDLBCL患者的隨機(jī)試驗(yàn)中，用硼替佐米(VR-CAP)替代R-CHOP中的長(zhǎng)春新堿沒有發(fā)現(xiàn)任何益處。