国产AV一区二区三区传媒|国产精品久久勾搭|国产老熟女一区二区三区|国产色Av—在线

　　手術(shù)后常常出現(xiàn)腸蠕動(dòng)暫時(shí)停止，妨礙腸道內(nèi)容物的有效運(yùn)輸，該過(guò)程常發(fā)生在術(shù)后3~4天，肛門出現(xiàn)排氣或排便以后結(jié)束。
　　一般認(rèn)為患者腹腔鏡手術(shù)術(shù)后超過(guò)3天、開腹手術(shù)后超過(guò)5天未恢復(fù)腸蠕動(dòng)者，即可診斷為術(shù)后腸梗阻。術(shù)后腸梗阻分為原發(fā)型術(shù)后腸梗阻：不伴有任何并發(fā)癥；繼發(fā)型術(shù)后腸梗阻：出現(xiàn)誘發(fā)性并發(fā)癥（如感染、吻合口瘺）后發(fā)生術(shù)后腸梗阻；復(fù)發(fā)型術(shù)后腸梗阻：患者腸梗阻明顯緩解一段時(shí)間后，再次出現(xiàn)停止排氣、脹氣、惡心或嘔吐等癥狀。
　　手術(shù)后腸梗阻最常見的部位是小腸，也稱術(shù)后小腸梗阻，是腹部和盆腔手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是普外科最常見的急癥。腸梗阻診治最大的難題不在于有無(wú)梗阻，而在于妥善制定治療方案，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)梗阻的發(fā)展趨勢(shì)，避免不必要的手術(shù)，同時(shí)防止因?yàn)榉鞘中g(shù)治療貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，造成腸缺血壞死。
　　術(shù)后腸梗阻發(fā)生機(jī)制：
　　術(shù)后腸梗阻的發(fā)生是由多因素共同作用導(dǎo)致的，本病除因機(jī)械性因素（如腸扭轉(zhuǎn)、腸麻痹、內(nèi)疝、腸套疊、吻合口狹窄等）造成外，更可能與腹腔內(nèi)炎性病變的廣泛黏連密切相關(guān)。從病理生理學(xué)角度看，術(shù)后腸梗阻的發(fā)生機(jī)制主要包括神經(jīng)源性機(jī)制、炎癥機(jī)制、炎癥神經(jīng)元相互作用機(jī)制、藥理學(xué)機(jī)制、藥理-免疫機(jī)制、術(shù)后應(yīng)激等。按照發(fā)生的時(shí)間順序，術(shù)后腸梗阻病理生理分相包括神經(jīng)相、炎癥相、消退相-迷走神經(jīng)系統(tǒng)的激活。
　　術(shù)后腸梗阻的診斷與評(píng)估
　　術(shù)后腸梗阻處理不當(dāng)往往會(huì)造成嚴(yán)重后果，出現(xiàn)腸瘺、腸壞死或短腸等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率很高。因此，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹等異常癥狀的病人要高度重視，結(jié)合病史、臨床癥狀、體征、手術(shù)過(guò)程細(xì)節(jié)等信息，分析產(chǎn)生癥狀的原因。
　　切口下方、腹腔鏡穿刺孔、腸切除后的系膜斷面和系膜床、直腸切除術(shù)后的小骨盆腔，都是術(shù)后腸梗阻的常見部位。引流管走行區(qū)也可能出現(xiàn)腸梗阻，質(zhì)地較硬的導(dǎo)管可能對(duì)腸管造成直接壓迫，引起術(shù)后腸梗阻。此外，還應(yīng)注意尋找其他原因，比如有無(wú)腹股溝疝發(fā)作、有無(wú)便秘引起的腸梗阻等。有些病人腸梗阻癥狀不典型，比如不全性腸梗阻病人因?yàn)楣Ｗ枰陨戏e氣積液間歇性通過(guò)狹窄部位，可表現(xiàn)為陣發(fā)性腹瀉；高位腸梗阻時(shí)，梗阻以下腸腔內(nèi)仍可有氣體甚至糞便排出。
　　對(duì)梗阻程度的判斷要結(jié)合癥狀考慮，腹痛提示軀體神經(jīng)受刺激、平滑肌痙攣或內(nèi)臟缺血；發(fā)熱往往提示存在感染或腸壞死等。腹腔積液或引流液的量、性質(zhì)（血性、腸液、乳糜）分布范圍（手術(shù)野、肝周、盆腔、切口下方）對(duì)腸梗阻程度的判定具有參考價(jià)值。嚴(yán)重的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡往往提示病情危重，要注意腸壞死的可能。白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞壓積、前降鈣素原和IL-6水平等指標(biāo)明顯升高要考慮可能存在感染或吻合口漏，血?dú)夥治鋈缣崾緡?yán)重代謝性酸中毒要注意合并嚴(yán)重感染或腸壞死。當(dāng)然，如果病人已進(jìn)行內(nèi)穩(wěn)態(tài)干預(yù)（如持續(xù)血液濾過(guò)），可能會(huì)掩蓋血液檢查的異常。
　　影像學(xué)檢查是診斷術(shù)后腸梗阻最重要的手段。最簡(jiǎn)單的是腹平片，但其診斷敏感度只有66%左右。靜脈增強(qiáng)CT是首選的檢查手段，不但能夠顯示腸壁水腫，而且通過(guò)顯示不同程度的腸黏膜強(qiáng)化，能夠區(qū)分梗阻的程度和血供情況，對(duì)預(yù)測(cè)腸絞窄和急診手術(shù)的準(zhǔn)確性可達(dá)90%，判斷病因的準(zhǔn)確率可達(dá)85%～90%。術(shù)后腸梗阻的典型CT特征包括見到狹窄移行區(qū)、結(jié)腸空虛、小腸積糞、小腸造影劑下行受阻、腸壁強(qiáng)化減弱、系膜血管走行異常改變、腹腔積液、漿膜增厚、系膜水腫、系膜靜脈淤血、腸壁積氣、閉袢，門靜脈積氣提示腸缺血或壞死。美國(guó)外科與創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（AAST）于2015年提出了術(shù)后腸梗阻嚴(yán)重度的4級(jí)分級(jí)方案（表1），其中Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)是病死率和非手術(shù)治療失敗率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，CT影像學(xué)特征是重要的分級(jí)依據(jù)之一。
　　腸梗阻的病理生理改變包括腸膨脹、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡和感染，其中腸膨脹是造成腸缺血及壞死穿孔的主要原因。采用小腸減壓管緩解術(shù)后腸梗阻是近年來(lái)腸梗阻非手術(shù)治療的重要措施，也是手術(shù)前評(píng)估、穩(wěn)定病情的重要手段，應(yīng)用日益廣泛。通過(guò)內(nèi)鏡將小腸減壓管的導(dǎo)管尖端送達(dá)梗阻部位，排空腸腔積氣積液，能夠緩解腹脹腹痛癥狀，避免腸膨脹和由此造成的腸缺血改變。有研究表明，應(yīng)用小腸減壓管治療腸梗阻成功率可達(dá)89.6%，而普通胃管減壓成功率只有46.7%。
　　在放置胃管或小腸減壓管的同時(shí)要吸盡胃腸道氣體和液體（完全吸空至少需要6h），之后應(yīng)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)（如食管裂孔疝、慢性阻塞性肺病、體弱需要吸氧、年齡＞65歲等）。對(duì)于不具有誤吸風(fēng)險(xiǎn)者，可通過(guò)胃腸減壓管注射50~100mL水溶性造影劑，并注入等量生理鹽水稀釋造影劑后夾管，然后每4~6h透視下觀察造影劑下行情況。經(jīng)小腸減壓管注入的造影劑一般在4~6h進(jìn)入結(jié)腸，經(jīng)胃管注入的造影劑一般在8~24h內(nèi)進(jìn)入結(jié)腸，如果造影劑能夠在這個(gè)時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)入結(jié)腸，表明腸梗阻為不完全性梗阻，非手術(shù)治療成功率可達(dá)90%，超過(guò)這個(gè)時(shí)間限度則考慮為完全性腸梗阻，非手術(shù)治療很難成功，需要手術(shù)治療。
　　有研究證實(shí)，如果造影劑24h不能進(jìn)入結(jié)腸，有87.5%的病人為完全性腸梗阻，需要急診手術(shù)。這一方法也稱為Gastrografinchallenge（GC），其作用機(jī)制是利用Gasrografin滲透壓高（2200mOsm/L，是細(xì)胞外液的6倍）的特點(diǎn)，能夠?qū)⒛c壁組織中的水分拉向腸腔，減輕腸壁水腫，刺激腸蠕動(dòng)，稀釋腸內(nèi)容物，促進(jìn)腸梗阻緩解。該方法能夠提高非手術(shù)治療成功率，降低手術(shù)率和腸切除率，縮短住院時(shí)間，不增加并發(fā)癥發(fā)生率。Mori根據(jù)GC結(jié)果將術(shù)后腸梗阻病人分成2類：完全梗阻和不完全梗阻，完全梗阻又分為能夠顯示梗阻部位的I型和未顯示出梗阻部位的Ⅱ型；不完全梗阻（即在結(jié)腸里能夠見到造影劑）又分為腸管擴(kuò)張（ⅢA型）和腸管不擴(kuò)張（ⅢB型），不完全梗阻的病人采用非手術(shù)治療，成功率98.2%，ⅢA組手術(shù)率3.4%，ⅢB組100%非手術(shù)治療成功，且恢復(fù)口服飲食時(shí)間早于ⅢA組，住院時(shí)間短。
　　前降鈣素原（PCT）是評(píng)估感染的常用指標(biāo)。有研究對(duì)比了PCT和GC對(duì)臨床治療的指導(dǎo)價(jià)值，將PCT≤0.17μg/L作為非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，≥0.57μg/L者手術(shù)，介于0.17~0.57μg/L者24h復(fù)查，如果24h復(fù)查PCT仍≤0.25μg/L繼續(xù)非手術(shù)治療，＞0.25μg/L行手術(shù)。在監(jiān)測(cè)PCT的同時(shí)密切觀察全身癥狀和腹部體征，全身癥狀和腹部體征的改變對(duì)決定手術(shù)的提示作用高于PCT。結(jié)果表明，采用PCT比GC能夠提前24h預(yù)測(cè)手術(shù)，PCT組誤判率為14%，GC組為26%，PCT能夠縮短住院時(shí)間和術(shù)前觀察時(shí)間，不增加手術(shù)率。
　　術(shù)后腸梗阻的治療
　　雖然GC降低了手術(shù)率和由此帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)能降低腸梗阻的復(fù)發(fā)率。研究證實(shí)，術(shù)后腸梗阻手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率為21.3%，非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率為34.9%。腸梗阻反復(fù)發(fā)作者應(yīng)予非手術(shù)治療，避免急診手術(shù)，再選擇最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行擇期手術(shù)，去除梗阻原因，避免復(fù)發(fā)。由于很難準(zhǔn)確判斷術(shù)后腸梗阻病人腸道血供狀況及其程度，在非手術(shù)治療期間要密切關(guān)注病人癥狀、體征和檢驗(yàn)指標(biāo)的變化，避免錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。嚴(yán)重的腹脹、腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂、胃腸引流液量大等現(xiàn)象均提示病情嚴(yán)重，要高度警惕，延誤處理會(huì)極大地增高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。研究證實(shí)，入院7天后手術(shù)者病死率明顯高于7天內(nèi)手術(shù)的病人。對(duì)于明確診斷為術(shù)后腸梗阻的病人，早期手術(shù)能夠提高存活率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間；發(fā)病后16h內(nèi)是非手術(shù)治療的黃金時(shí)間，超過(guò)這段時(shí)間后，繼續(xù)非手術(shù)治療成功的可能性很小。因此，加上入院前的時(shí)間，非手術(shù)治療不應(yīng)＞2天；如果非手術(shù)治療3~5天梗阻仍不能自行緩解（胃腸引流液＞500mL/24h，或伴發(fā)熱，或WBC＞15×109/L），繼續(xù)非手術(shù)治療會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)病率，延長(zhǎng)不必要的住院時(shí)間。
　　1.營(yíng)養(yǎng)支持：
　　治療腸梗阻病人由于進(jìn)食受限，應(yīng)根據(jù)病人既往營(yíng)養(yǎng)狀況、預(yù)計(jì)禁食時(shí)間、消化液丟失量等情況合理制定營(yíng)養(yǎng)治療方案：對(duì)于沒(méi)有或僅有輕度營(yíng)養(yǎng)不良、或預(yù)計(jì)禁食時(shí)間短于1周者，腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）治療使病人的獲益有限；而對(duì)于既往有中、重度營(yíng)養(yǎng)不良或預(yù)計(jì)禁食時(shí)間在1周以上者，營(yíng)養(yǎng)攝入不足會(huì)使病人身體狀況持續(xù)惡化，并對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響。因此，對(duì)于中、重度營(yíng)養(yǎng)不良或預(yù)計(jì)禁食時(shí)間在1周以上者，應(yīng)立即放置中心靜脈導(dǎo)管，在積極糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)后及時(shí)開始PN治療。
　　部分廣泛漿膜或腹膜損傷的病人（比如彌漫性腹膜炎、小腸缺血-再灌注損傷、腹腔開放、廣泛粘連分離等）在手術(shù)后早期（4~6周內(nèi)）可能會(huì)出現(xiàn)以腸管廣泛致密粘連為特征的術(shù)后早期小腸梗阻，也稱為術(shù)后早期炎性腸梗阻。其治療原則是非手術(shù)治療，包括胃腸減壓，有小腸擴(kuò)張者放置小腸減壓管減壓，同時(shí)給予PN和糖皮質(zhì)激素等治療，絕大多數(shù)病人腸梗阻能自行緩解。這類病人再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，并發(fā)癥多，應(yīng)予避免。
　　2.手術(shù)治療：
　　術(shù)后腸梗阻并非腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。在選擇開放或腹腔鏡手術(shù)前，應(yīng)通過(guò)病史、體檢及影像學(xué)檢查評(píng)估腹腔粘連程度及范圍。腹腔鏡腸粘連松解適用于：具充分腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、既往手術(shù)史＜2次、梗阻原因可能為纖維索帶壓迫，或繼發(fā)于闌尾切除的簡(jiǎn)單腸梗阻。腹脹和腸管明顯擴(kuò)張本身不是腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但要避免放置穿刺器和手術(shù)操作時(shí)誤傷腸管，以及由于顯露困難的原因造成粘連松解不完全。可以選擇在腸管不擴(kuò)張?zhí)幓蜻h(yuǎn)離原手術(shù)切口瘢痕處放入第一個(gè)穿刺器，或采用切開法置入穿刺器。發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹：腹腔廣泛粘連、顯露困難，造成腸管、系膜等內(nèi)臟損傷。腔鏡手術(shù)如果發(fā)生腸損傷，其預(yù)后還不如開放手術(shù)沒(méi)有出現(xiàn)腸損傷的病人。如果需要進(jìn)行腸切除吻合，也應(yīng)開腹進(jìn)行，不主張?jiān)诟骨荤R下操作。
　　3.藥物治療：
　　臨床研究及Meta分析發(fā)現(xiàn)莫沙必利、甲基納曲酮、新斯的明及利多卡因的臨床作用還存在爭(zhēng)議，需要大樣本ＲCT研究進(jìn)一步證實(shí)。非甾體類抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)可減少手術(shù)后炎癥反應(yīng)，理論上應(yīng)有效，但由于非選擇性COX-2拮抗藥可能增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，因此，高選擇性COX-2拮抗藥值得深入研究。
　　目前僅有愛維莫潘被美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于術(shù)后腸梗阻的治療。
　　愛維莫潘（Alvimopan）是美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)的唯一可加速機(jī)體大腸和小腸切除術(shù)后腸功能恢復(fù)的藥物。其是一種外周μ阿片受體的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，難以透過(guò)血-腦屏障，不影響阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，且安全性較高，不良反應(yīng)以惡心、嘔吐、低血壓最常見。一項(xiàng)回顧性研究表明，Alvimopan可以減少開放性手術(shù)術(shù)后腸梗阻的發(fā)病率，縮短患者住院時(shí)間。在美國(guó)，只有經(jīng)“愛維莫潘應(yīng)用支持及教育計(jì)劃”注冊(cè)并符合其要求的醫(yī)院才可獲準(zhǔn)處方愛維莫潘，且僅限住院患者短期使用。國(guó)內(nèi)暫未批準(zhǔn)愛維莫潘進(jìn)入市場(chǎng)。
　　中醫(yī)將術(shù)后腸梗阻歸屬為“腸痹”，認(rèn)為手術(shù)后氣血瘀滯、結(jié)于腸腑，腑氣運(yùn)行不暢，導(dǎo)致腑氣不通，引起手術(shù)后諸多不適。因此，中醫(yī)對(duì)術(shù)后腸梗阻的治療以機(jī)體六腑通暢為原則，常用中藥包括攻下通腑(復(fù)方大承氣湯和矢氣湯等)、益氣通腑(益氣通腑湯)、補(bǔ)氣行氣(四磨湯和厚樸排氣合劑等)等均報(bào)道對(duì)手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)有幫助。研究發(fā)現(xiàn)，大建中湯通過(guò)煙堿乙酰膽堿受體起到抗炎作用，從而減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。大建中湯可加速胃切除及結(jié)直腸手術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。
　　泛影葡胺的主要成分是泛影酸，具有造影作用，能為早期診斷術(shù)后腸梗阻提供確切證據(jù)，并對(duì)術(shù)后腸梗阻具有一定的治療作用。泛影葡胺利用其具有高滲透性及不可吸收性治療術(shù)后性腸梗。腹部手術(shù)后腸梗阻應(yīng)用泛影葡胺的優(yōu)點(diǎn)：①物品易得，價(jià)格低廉，操作執(zhí)行簡(jiǎn)單，除對(duì)泛影葡胺過(guò)敏者外可以不皮試使用；②顯影明確，可以進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，醫(yī)師可以得到明確直觀的腸道造影結(jié)果，有利于治療方案的制定；③為高滲水溶性造影劑，有利于減輕腸壁水腫，刺激增加小腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸梗阻緩解，可用于腹部術(shù)后早期腸梗阻有效治療；④可用于診斷機(jī)械性腸梗阻的部位，為手術(shù)提供客觀依據(jù)，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇有很好的指導(dǎo)作用。