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　　癌性腸梗阻(簡稱MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是胃腸道腫瘤和盆腔腫瘤晚期的常見并發(fā)癥之一，不適癥狀多，梗阻部位常為多發(fā)，手術(shù)切除可能性小，病情危重，預(yù)后差，患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，治療非常困難。
　　癌性腸梗阻的臨床表現(xiàn)常常表現(xiàn)為：大多發(fā)病緩慢，病程較長，常為不全性腸梗阻。常見癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣消失等。初始癥狀通常為間歇出現(xiàn)可自發(fā)緩解的腹痛、惡心、嘔吐和腹脹，癥狀發(fā)作時(shí)通常仍有排便或排氣。癥狀隨病情進(jìn)展而逐漸惡化為持續(xù)性梗阻。后期，病人體溫升高，腹脹更加明顯，腸管擴(kuò)張后腸壁增厚，滲出增加，如病情繼續(xù)進(jìn)展，病人腹痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛陣發(fā)加重的腸缺血絞窄表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)腸穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　腫瘤所致腸梗阻患者的治療成功與否受到多種因素的影響，如梗阻程度、病變類型、腫瘤臨床分期及總體預(yù)后、之前和未來可能進(jìn)行的抗腫瘤治療及患者的健康和體力狀況等。須根據(jù)患者的預(yù)后、腫瘤的生物學(xué)以及最重要的方面--生活質(zhì)量，權(quán)衡各種治療方案的利弊，推薦個(gè)體化治療方案。早期手術(shù)為主要手段，但對(duì)手術(shù)治療后可能預(yù)后不良的患者，如腫瘤腹腔內(nèi)廣泛播散者、一般狀況差者和大量腹水者則不應(yīng)常規(guī)實(shí)施手術(shù)治療。對(duì)于無法接受手術(shù)的癌性腸梗阻患者，治療方式選擇復(fù)雜，臨床中需量體裁衣制訂個(gè)體化方案。中醫(yī)藥在腸梗阻的治療中有顯著療效，但在MBO的姑息治療中如何應(yīng)用，如何規(guī)范地進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，臨床報(bào)道并不多見。
　　目前，在臨床上常見的問題有：（1）能否行手術(shù)治療，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益如何；（2）可否行內(nèi)鏡及放射線引導(dǎo)下的介入治療；（3）如何有效實(shí)施腸腔減壓；（4）哪些方法可以盡快控制癥狀并疏通梗阻；（5）MBO并發(fā)癥治療、營養(yǎng)治療及中醫(yī)藥治療該如何應(yīng)用?，F(xiàn)依據(jù)常用的疾病診療規(guī)范與指南，檢索當(dāng)前相關(guān)臨床研究證據(jù)，歸納總結(jié)如下，以期為該患者群提供個(gè)體化治療方案：
　　1、手術(shù)治療
　　手術(shù)治療是MBO可以選擇的治療方案之一，目前尚沒有公開發(fā)布的MBO患者手術(shù)治療可以獲益的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)或指南。研究表明，有可以觸及的腹部腫塊、腹水、非孤立性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、多處腸梗阻、腫瘤進(jìn)展、患者臨床狀態(tài)差等都是影響手術(shù)效果的因素。在目前已有的文獻(xiàn)中，手術(shù)治療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)是生存期而不是生活質(zhì)量。
　　一般認(rèn)為，手術(shù)治療不能常規(guī)用于晚期癌癥患者，僅可有選擇性地用于某些機(jī)械性腸梗阻患者?；颊咭话闱闆r差，不能耐受手術(shù)，預(yù)計(jì)生存期短，且手術(shù)并發(fā)癥率、死亡率高，不能改善生活質(zhì)量者，手術(shù)不是合適的選擇。
　　如果選擇手術(shù)治療，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，對(duì)于粘連引起的機(jī)械性梗阻、局限腫瘤造成的單一部位梗阻以及對(duì)進(jìn)一步化療可能會(huì)有較好療效的患者（化療敏感者）手術(shù)較為適合。
　　2、內(nèi)鏡及影像引導(dǎo)下的介入治療
　　內(nèi)鏡及放射線引導(dǎo)下介入治療在MBO診療過程中起到重要作用。如：胃造瘺引流（PEG）可控制90%腸梗阻患者的惡心與嘔吐，無絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括大塊腫瘤、門脈高壓和腹水、以前曾行上腹部手術(shù)、活動(dòng)性胃潰瘍以及凝血障礙。近年來自膨脹金屬支架被認(rèn)為是一種安全，有效，最小侵入性替代治療惡性結(jié)腸阻塞的方法，且具有一定的益處，包括住院時(shí)間減少，較低的不良事件發(fā)生率等等。目前已有多個(gè)中心大宗病例的報(bào)道金屬支架治療梗阻的有效性。放置支架的禁忌證包括多處梗阻以及腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移。與急診手術(shù)相比，它可以提供有效和安全的治療選擇，尤其是在老年患者中，具有較低的死亡率，顯著較高的原發(fā)性吻合率和避免造口。
　　3、藥物治療
　　當(dāng)無法通過手術(shù)或介入來直接緩解梗阻時(shí)，藥物治療對(duì)控制癥狀和改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。姑息治療推薦結(jié)合癥狀管理，情感支持，針對(duì)性護(hù)理，并過渡到門診治療。藥物治療的重點(diǎn)是控制惡心和疼痛，同時(shí)減少腸水腫和胃腸分泌。
　?。?）止痛藥：疼痛控制是MBO姑息性治療的重要組成部分，因?yàn)槟c道擴(kuò)張、分泌物刺激、腸道水腫可導(dǎo)致疼痛的急性發(fā)作。MBO患者因?yàn)榭诜芟?，非腸道阿片類藥物是最佳的初始選擇。疼痛控制需要個(gè)體化應(yīng)用，對(duì)于初始治療的患者多從低劑量開始逐漸過渡至合適劑量。在腸梗阻得到緩解的患者中，可根據(jù)每日嗎啡當(dāng)量劑量向口服阿片類藥物過渡；對(duì)于疼痛緩解患者要并進(jìn)一步調(diào)整劑量，合理減量。對(duì)于梗阻未緩解的患者還可選擇經(jīng)皮和舌下給藥，以及持續(xù)的自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵；芬太尼透皮貼劑是可選的經(jīng)皮給藥之一，但其在含有脂肪組織的區(qū)域使用效果最好，此類MBO患者多表現(xiàn)為惡病質(zhì)，脂肪組織菲薄，限制了其使用。
　　（2）惡心、嘔吐的發(fā)生是由于胃壁迷走神經(jīng)纖維的激活和化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ)的刺激引起。最近的共識(shí)指南推薦氟哌啶醇作為MBO患者惡心的初始治療。其他種類的多巴胺受體拮抗劑也可作為選用藥，但多數(shù)可能由于對(duì)其他受體類型的作用而引起額外的副作用。D-2受體拮抗劑甲氧氯普胺已被證明對(duì)治療晚期癌癥引起的惡心和嘔吐有效，但作為促動(dòng)力藥，完全性MBO患者應(yīng)避免使用或慎用，因其可能加劇絞痛、惡心和嘔吐。奧氮平，一種非典型的抗精神病藥，在控制MBO患者惡心方面也有一定作用。對(duì)糖皮質(zhì)激素和氟哌啶醇等治療無效的患者，添加奧氮平可顯著減少惡心和嘔吐。昂丹司瓊，可通過靜脈、舌下給藥的5-HT3受體競爭性拮抗劑，是住院患者常用的止吐藥物，是強(qiáng)效的止吐劑。托品司瓊是5-HT3受體變構(gòu)抑制劑在單獨(dú)使用或與甲氧氯普胺聯(lián)合使用時(shí)也有明顯療效；格拉司瓊在MBO中的作用需要更具體的研究。雖然氟哌啶醇仍然是首選，但聯(lián)合用藥可減輕錐體外系副作用的發(fā)生。聯(lián)合使用作用于不同部位的止吐藥比單藥更加有效。其他的止吐藥有抗組胺類和酚噻嗪類。
　?。?）抗分泌藥物是不可手術(shù)的MBO的主要藥物。其主要機(jī)理為：減少分泌物和腸水腫，主要包括包括：生長抑素類似物、H-2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)、糖皮質(zhì)激素和抗膽堿能藥。生長抑素類似物奧曲肽能較好地控制惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。其作用機(jī)制包括收縮內(nèi)臟血管，減少腸和胰腺分泌(通過抑制VIP)，減緩胃排空，減慢平滑肌收縮。奧曲肽可加快鼻胃管的移除，腸功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。奧曲肽的療效在治療的前三天(1-5天)最為明顯，如果臨床無改善，如鼻胃管引流量無減少，應(yīng)停止用藥。對(duì)于奧曲肽治療有效、預(yù)期生存期>1個(gè)月的MBO患者，推薦使用長效奧曲肽。
　?。?）抗膽堿類藥物：抗膽堿能藥也能減少分泌物，被認(rèn)為是二線療法。與其他治療方案相比，療效較低，而且有惡化認(rèn)知功能的副作用，但對(duì)那些不能忍受其他治療副作用的持續(xù)癥狀患者有益。東莨菪堿，在美國也被稱為氫溴酸氫莨菪堿，因?yàn)槠淇梢赃^血腦屏障引起相關(guān)副作用故應(yīng)避免使用。丁溴東莨菪堿(hyoscinebutylbromide)的季銨鹽制劑無法通過血腦屏障，可以使用。國內(nèi)常用山莨菪堿。
　?。?）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素在腸梗阻中有潛在的益處，首先是其止吐作用，其次能減輕腫瘤及神經(jīng)周圍的水腫，促進(jìn)腸道對(duì)鹽和水的吸收。糖皮質(zhì)激素和H-2阻滯劑或PPIs聯(lián)合治療可能是一個(gè)有效和經(jīng)濟(jì)的選擇。PPIs和H-2受體阻滯劑通過減少胃分泌物的量來減少胃脹、疼痛和嘔吐。糖皮質(zhì)激素與利尿藥聯(lián)合使用可加強(qiáng)腫瘤及腸壁水腫的控制；臨床實(shí)踐中“抗分泌+止吐+止痛的”鐵三角”聯(lián)合較為常用，若癥狀不改善可加用地塞米松。
　　4、腸道減壓治療：
　　減輕腸道內(nèi)壓是阻斷腸梗阻病理生理過程的重要措施。極高位的腸梗阻可以通過胃管或者空腸管的負(fù)壓吸引來獲得胃腸減壓，改善腸壁的血運(yùn)狀況，為減輕腸壁水腫、恢復(fù)一定程度腸道功能奠定基礎(chǔ)。如果腸梗阻的部位較遠(yuǎn)，胃管引流形成的負(fù)壓不能很好地傳遞到梗阻部位的近端，造成治療無效，而利用腸梗阻導(dǎo)管，因?yàn)槠溥h(yuǎn)端的水囊的配重，將腸梗阻導(dǎo)管逐步漂浮于梗阻部位上端，從而實(shí)現(xiàn)梗阻部位的有效減壓。需要注意的是：腸內(nèi)容物的引出需充分重視患者的水電解質(zhì)和酸堿平衡，易出現(xiàn)代謝性酸中毒/堿中毒，低鈉、低鉀血癥。經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管可快速緩解低位小腸癌性梗阻或右半結(jié)腸癌性梗阻患者的急性腸梗阻癥狀，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管可以很好的緩解結(jié)直腸的癌性梗阻。
　　5、營養(yǎng)治療
　　癌性腸梗阻的營養(yǎng)治療是癌性腸梗阻治療的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境，改善和恢復(fù)腸道吸收功能，改善一般狀況。腫瘤營養(yǎng)治療的基本原則是優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)，而腸梗阻是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證，基于腸道功能恢復(fù)的核心思想，癌性腸梗阻腸內(nèi)營養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)可以選擇經(jīng)過胃腸減壓和抑制腸道消化液分泌、減輕腸壁水腫、患者主觀癥狀得到顯著緩解后，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)的治療。從無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑少量開始添加。處理得當(dāng)后，患者可以居家進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)或居家的補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)治療(HPN)。癌性腸梗阻的營養(yǎng)治療基本原則可以歸納為：(1)腸內(nèi)營養(yǎng)從少量到多量，逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)；(2)從水解蛋白制劑過渡到整蛋白制劑；(3)從無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐步過渡到常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。
　　6、中醫(yī)藥治療
　　MBO屬中醫(yī)學(xué)的“關(guān)格”、“腸結(jié)”、“腹脹”等，發(fā)生機(jī)制多為正虛邪實(shí)。治療多采用承氣湯為主方的中藥肛滴或灌腸、針灸等。國內(nèi)有學(xué)者以四君子合大承氣湯為主方辨證，應(yīng)用中藥經(jīng)肛導(dǎo)管滴入，治療癌性不完全性腸梗阻，有效率為55%，但完全梗阻患者療效差。針灸治療因?qū)颊咭话闱闆r無特殊要求，且療效確切，宜及早介入。大承氣湯源于張仲景的《傷寒雜病論》，為治療陽明腑實(shí)證主方，現(xiàn)代藥理研究表明其有促進(jìn)腸內(nèi)毒素排出，抗菌消炎，抑制腫瘤細(xì)胞生長等功效。對(duì)MBO患者而言，采用急則治其標(biāo)原則，選用大承氣湯灌腸或肛滴以瀉熱通腑、化瘀解毒。結(jié)合患者實(shí)際，可盡早辨證選穴進(jìn)行針刺治療，同時(shí)大承氣湯肛滴，若患者癥狀明顯改善，適當(dāng)時(shí)可辨證施治予中藥湯劑口服。中藥灌腸加雙側(cè)足三里穴位注射治療癌性腸梗阻療效確切，無毒性及不良反應(yīng)，適合不能耐受手術(shù)的晚期腫瘤患者。
　　7、腫瘤體腔控制技術(shù)：
　　腹腔熱灌注化療(HIPEC)是近年來新興的一種腹腔惡性腫瘤輔助治療手段，HIPEC在預(yù)防與治療胃癌、大腸癌、卵巢癌、腹膜假性粘液瘤、肝膽胰腺癌等腹腔惡性腫瘤的腹膜種植轉(zhuǎn)移及其并發(fā)的惡性腹水等方面具有獨(dú)特的療效。MBO患者伴有腹水、彌漫型腹膜轉(zhuǎn)移者，經(jīng)審慎評(píng)估，可以實(shí)施HIPEC，但要明確禁忌癥。鄧運(yùn)宗醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以腹腔熱灌注系統(tǒng)為途徑，結(jié)合腹腔綜合評(píng)估，對(duì)經(jīng)過選擇的癌性腸梗阻伴有腹水的患者進(jìn)行HIPEC，獲得良好的治療效果。HIPEC過程中化療藥物的選擇依腫瘤生物學(xué)特性、既往用藥史、療效評(píng)價(jià)及臨床經(jīng)驗(yàn)而異；比如在腹膜假黏液瘤、闌尾黏液腺癌和結(jié)腸癌化療方案中的維克森林大學(xué)奧沙利鉑方案為：將奧沙利鉑加入3L5%葡萄糖溶液，奧沙利鉑劑量為200mg/m2，42℃、HIPEC持續(xù)2h。
　　8、精確放射治療
　　真正解除梗阻方法是消除導(dǎo)致梗阻的腫瘤或解除梗阻部位，恢復(fù)胃腸內(nèi)容物排泄通暢，由于放療是一種局部的治療手段，大劑量低分割對(duì)大多數(shù)腫瘤有殺傷或致死性作用，故造成梗阻腫瘤的縮小或消退是治療癌性腸梗阻的基礎(chǔ)。放療已進(jìn)入了精確放療的時(shí)代，立體定向放射技術(shù)、三維適形放療技術(shù)、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)和圖像引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)放療等新技術(shù)較傳統(tǒng)二維放療而言，在靶區(qū)劑量分布和正常組織保護(hù)方面都更有優(yōu)勢。
　　精確放療主要針對(duì)巨塊型的腫塊進(jìn)行照射，摒棄了常規(guī)放療大面積同一劑量的照射方式，縮小腫瘤體積從而達(dá)到緩解腸梗阻的目的，幾乎很少對(duì)周圍臟器產(chǎn)生放射性損傷，對(duì)腸梗阻的緩解作用是確定的。且由于患者進(jìn)行的是精確放療，患者放療并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)放療低，結(jié)合支持治療，患者耐受性較好。盡管如此，對(duì)于病例的選擇是嚴(yán)格的，術(shù)前準(zhǔn)確地判斷腸梗阻的性質(zhì)及原因、定位腸梗阻部位是放療應(yīng)用于MBO的必須條件。否則，放療所致的盆腔粘連可能進(jìn)一步加重腸梗阻，其作用是不可逆的，且放療導(dǎo)致的腸梗阻是手術(shù)治療的相對(duì)禁忌證，如適應(yīng)證選擇不當(dāng)，患者可能不能從中獲益。
　　9、柔性腫瘤控制
　　癌性腸梗阻之源在于腫瘤，治果必澄源，因此選擇有效的腫瘤控制方案治療尤為重要。然而，癌性腸梗阻患者往往經(jīng)歷過多線化療，并且一般狀況并不支持強(qiáng)烈化療，在充分評(píng)估患者身體狀況和有效的營養(yǎng)治療的前提下，選擇未曾使用過的化療藥物，以周方案或者小劑量節(jié)拍化療的方式進(jìn)行，目的為延緩腫瘤的生長，而非根治。具體藥物的選擇只能根據(jù)患者的腫瘤種類、既往的用藥史和可能有效的藥物進(jìn)行個(gè)性化選擇。鄧運(yùn)宗醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提出并長期實(shí)施針對(duì)癌性腸梗阻特色診療技術(shù)--【柔性腫瘤控制技術(shù)】，可以達(dá)成多維度診療策略支持下的腫瘤控制，從而疏通腸道，解除腸道梗阻。其主要內(nèi)容為：以腫瘤控制為核心，采取適宜、適度、合理的技術(shù)路線，聯(lián)合應(yīng)用營養(yǎng)及調(diào)理、癥狀控制等一整套綜合性治療方案，有效解除局部梗阻、糾正全身代謝紊亂、降低腫瘤負(fù)荷，延長患者生存時(shí)間。
　　10、腸道功能的康復(fù)與穩(wěn)定
　　腸梗阻可引起腸功能障礙，主要體現(xiàn)在腸屏障功能和腸運(yùn)動(dòng)功能兩個(gè)方面。腸道黏膜具有物理屏障(腸黏膜上皮細(xì)胞、細(xì)胞間緊密連接等)、化學(xué)屏障(腸黏膜上皮分泌的黏液、消化液及腸腔內(nèi)正常寄生菌產(chǎn)生的抑菌物質(zhì)等)、生物學(xué)屏障(穩(wěn)態(tài)的腸道微生態(tài)系統(tǒng)與菌膜等)和免疫屏障(腸黏膜淋巴組織、腸集合淋巴小結(jié)和腸道內(nèi)漿細(xì)胞分泌型抗體等構(gòu)成)4大屏障功能。腸黏膜上皮營養(yǎng)的主要來源并不是血液供應(yīng)，而是自身從腸內(nèi)容直接吸收，禁食、化療、梗阻上方的炎癥過程、細(xì)菌毒素、腸道微生態(tài)的破壞等諸多因素均直接影響腸道的屏障功能，表現(xiàn)為腸壁通透性增加、循環(huán)D-乳酸和二胺氧化酶水平的升高、循環(huán)中菌群DNA的可檢出等。保護(hù)和恢復(fù)腸道功能，就需要重視腸屏障功能的保護(hù)和修復(fù)，及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，適當(dāng)給予谷氨酰胺、精氨酸以保持腸黏膜柱狀上皮的厚度，中醫(yī)藥對(duì)腸道功能的恢復(fù)有作用。腸梗阻緩解后腸道功能的恢復(fù)與預(yù)后也密切相關(guān)。在腸梗阻解除之初，由于胃腸功能仍未恢復(fù)，仍存在腸功能障礙。應(yīng)用中藥四君子湯、補(bǔ)中益氣湯治療，有改善胃腸運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)腸功能障礙的恢復(fù)。
　　癌性腸梗阻的預(yù)后：
　　既往資料顯示：MBO患者中位生存時(shí)間為26-273天，而且和患者的臨床預(yù)后特征密切相關(guān)。患者無腹水、腹部無可以觸及腫塊和術(shù)后腸功能恢復(fù)良好的患者預(yù)后相對(duì)較好，有腹水、腹部可觸及腫塊或術(shù)后繼續(xù)梗阻的患者預(yù)后差。有良好預(yù)后特征的MBO患者中位生存期154-192天，而有不良預(yù)后特征的患者中位生存期只有26-36天。