肺移植腦死亡供體的維護(hù)，供體的選擇、評估與離體保護(hù)
3.1腦死亡供體的維護(hù)
3.1.1常規(guī)處理
依據(jù)腦死亡后一系列病理生理改變特點做出相應(yīng)處理，保證器官有效灌注和氧供，維持穩(wěn)定的血壓和正常的水、電解質(zhì)、酸堿平衡，使機(jī)體接近生理狀態(tài)，確保肺的結(jié)構(gòu)和功能不受到進(jìn)一步損害。
3.1.2使用肺保護(hù)策略
保護(hù)性通氣策略：目標(biāo)潮氣量6～8mL/kg，呼氣末正壓（PEEP）8～10cmH2O，其余參數(shù)可根據(jù)監(jiān)測血氣分析結(jié)果調(diào)整，改善供體氧合，避免供體發(fā)生肺不張或感染。在所有潛在肺捐獻(xiàn)者中，常規(guī)實施氣管鏡檢查，清除氣道內(nèi)的痰栓、血栓以及其它分泌物。
保持血流動力學(xué)穩(wěn)定：較嚴(yán)格的液體管理措施，盡量保持出入量平衡或輕度的負(fù)平衡。合理應(yīng)用血管活性藥物控制血壓，保證其它重要臟器的灌注。
激素治療：腦死亡患者可能存在機(jī)體重要激素的缺乏，針對皮質(zhì)醇不足，可使用大劑量甲強(qiáng)龍（15mg/kg）；對于尿崩癥患者，可使用去氨加壓素或者垂體后葉素，予以控制，必要時需要補(bǔ)充甲狀腺激素等。
3.2供體的選擇與評估
供體的評估[8]包括年齡、血型、HLA分型、死亡類型、胸部影像檢查、動脈血氣分析、支氣管鏡檢查病原學(xué)及供肺切取后的直視檢查、缺血時間、是否有近期肺部感染、是否有肺水腫、是否有吸入性損傷、是否有吸煙史、是否有胸部腫瘤、是否有傳染性疾病、是否與受體的胸腔大小相匹配、轉(zhuǎn)運方式及時間等，理想供體的選擇標(biāo)準(zhǔn)見表1。理想供肺嚴(yán)重短缺時，如使用邊緣供體，可增加供體來源，但術(shù)后容易出現(xiàn)嚴(yán)重原發(fā)性移植物功能障礙（primarygraftdysfunction，PGD），早期死亡率較高，其應(yīng)用應(yīng)較為慎重。如采用邊緣供體，建議采用離體修復(fù)技術(shù)，常溫EVLP，作為供肺評估和術(shù)前預(yù)處理，離體修復(fù)后改善明顯者，可用于移植手術(shù)[9]。為提高供體的綜合評估水平，可采用OtoLungDonorScore[10]或明尼蘇達(dá)大學(xué)供肺評分標(biāo)準(zhǔn)[11]。
3.3肺移植供體器官的獲取[8]
在心臟停搏和肺沖洗完成后，依次切除心臟、肺臟。肺臟完全解剖游離，在肺處于充氣狀態(tài)下夾閉氣管，終止機(jī)械通氣。如果供肺要經(jīng)歷高海拔空運，必須注意高空的氣壓傷，則予部分充氣。在同時獲取供體心臟時，注意獲取供肺時保留足夠的左心房袖，以利于術(shù)中心房袖的吻合。
3.4供體的灌注與離體保護(hù)[8]
主要目的是降低缺血-再灌注損傷的發(fā)生率而最終避免移植物失功能。一般通過以下3個途徑來解決：（1）合理地估計、處理供肺；（2）最佳的肺保存和灌注技術(shù)；（3）適當(dāng)?shù)仡A(yù)防和治療缺血-再灌注損傷。
供肺獲取時，一般推薦熱缺血時間<35min，其中心臟死亡供體的熱缺血時間<20min，肺動脈灌注壓力10～15mmHg，灌注量60mL/kg，每根肺靜脈逆行性灌注250mL，灌注液溫度4℃～8℃，獲取時呼吸機(jī)吸入氧濃度（FiO2）50%，PEEP5cmH2O，壓力<20cmH2O，潮氣量6～8mL/kg，離體供肺需維持約50%的充氣膨脹狀態(tài)。在離體供肺保存時，推薦4℃～8℃下基于細(xì)胞外液的靜態(tài)冷保存（Perfadex液、RLPD液等）。其冷缺血時間一般不超過10～12h。
