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　　立體定向放射治療（SBRT）又稱(chēng)立體定向消融放療（SABR），是將放射治療的高劑量精確投照到顱外體部腫瘤病灶上，從而使腫瘤受到高劑量和腫瘤周?chē)＝M織受到低劑量照射的一種特殊放療技術(shù)。

　　早期肺癌手術(shù)與立體定向放療如何選擇？

　　在2004年，MDACC開(kāi)始了SABR在早期肺癌治療中的研究，最初用于因?yàn)樾姆尾l(fā)癥而無(wú)法接受手術(shù)切除的患者。2009年，張玉蛟教授團(tuán)隊(duì)也開(kāi)展了針對(duì)可手術(shù)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者SABR治療的國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照III期臨床研究（STARS），而在2008年，荷蘭也開(kāi)展了一項(xiàng)類(lèi)似的多中心隨機(jī)對(duì)照III期臨床研究（ROSEL）。

　　兩項(xiàng)研究因入組緩慢而提前關(guān)閉。張玉蛟教授團(tuán)隊(duì)對(duì)上述兩項(xiàng)研究中的意向治療（ITT）人群進(jìn)行了合并分析（Pooledanalysis），主要研究重點(diǎn)是總生存期（OS）。

　　研究共納入59例患者，隨機(jī)分配至SABR組（n=31）和手術(shù)治療組（n=27）。結(jié)果顯示，3年OS率分別為95%和79%（P=0.037）；3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為86%和80%（P=0.54）。SABR組1例局部復(fù)發(fā)，4例局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；手術(shù)組1例局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。SABR治療組，無(wú)4級(jí)不良事件或治療相關(guān)的死亡；手術(shù)治療組，1例患者死于手術(shù)并發(fā)癥，12例患者出現(xiàn)3~4級(jí)治療副反應(yīng)。研究顯示，除手術(shù)外，SABR是可切除I期肺癌患者的另一個(gè)治療選擇。這項(xiàng)研究結(jié)果于2015年刊登在《柳葉刀·腫瘤學(xué)》（LancetOncol）雜志。

　　早期肺癌手術(shù)與立體定向放療如何選擇？

　　SABR組和手術(shù)治療組的3年OS率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率。圖片來(lái)自L(fǎng)ancetOncology.2015Jun;16(6):630-637.

　　因臨床III期RCT的患者入組面臨挑戰(zhàn)，以及近年來(lái)胸外科微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展和普及，盡管先前的合并分析表明SABR對(duì)比手術(shù)治療早期NSCLC，患者生存率更高，但該分析存在明顯的局限性，例如入組分析的患者例數(shù)較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短。

　　鑒于這些因素，張玉蛟教授團(tuán)隊(duì)對(duì)修訂后的STARS研究（revisedSTARS）進(jìn)行了前瞻性分析。這項(xiàng)分析研究報(bào)告了修訂后的STARS研究的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果（5年），其中SABR治療組以更大的樣本量重新計(jì)算，并與一組前瞻性登記的同時(shí)期研究機(jī)構(gòu)的隊(duì)列患者（接受胸腔鏡手術(shù)肺葉切除術(shù)伴縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)：VATSL-MLND）進(jìn)行方案規(guī)定的傾向性匹配（propensity-matched）分析。

　　這項(xiàng)單臂前瞻性分析研究是在MDACC完成的，不包括既往合并分析的患者。SABR治療劑量為54Gy三次給量（周?chē)∽儯?，?0Gy四次給量（中心型腫瘤；整體腫瘤同步增強(qiáng)治療為60Gy）。研究主要重點(diǎn)是3年OS率。為傾向匹配分析，研究應(yīng)用來(lái)自MDACC胸外科和心血管外科的前瞻性注冊(cè)、獨(dú)立審查委員會(huì)批準(zhǔn)的數(shù)據(jù)庫(kù)中的外科患者隊(duì)列，該數(shù)據(jù)庫(kù)記錄了在本研究注冊(cè)期間接受VATSL-MLND治療的所有臨床Ⅰ期NSCLC患者。如果SABR治療后患者3年OS率低于VATSL-MLND術(shù)后的12%或更少，且HR的95%CI上限＜1.965，則可以被認(rèn)為非劣效。

　　2015年9月~2017年1月，80例患者被納入療效和安全性分析。中位隨訪(fǎng)時(shí)間為5.1年。結(jié)果顯示，SABR組的3年和5年OS分別為91%和87%；SABR治療耐受性良好，無(wú)4~5級(jí)毒性，3級(jí)呼吸困難、2級(jí)肺炎和2級(jí)肺纖維化各1例（1%），無(wú)嚴(yán)重不良事件。手術(shù)治療組患者的3年和5年OS率分別為91%和84%。由于SABR治療后3年OS率不低于VATSL-MLND組的觀察值，因此非劣效性成立。通過(guò)多變量分析，兩組患者的OS率沒(méi)有顯著差異（HR=0.86，95%CI0.45~1.65，P=0.65）；5年肺癌特異性生存率則分別是92%和93%（P=0.69）。研究提示，對(duì)于可手術(shù)的Ia期NSCLC患者，SABR治療后長(zhǎng)期生存率并不低于VATSL-MLND治療，SABR對(duì)于該類(lèi)患者有治療價(jià)值，但強(qiáng)烈建議對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科管理。研究結(jié)果于2021年9月刊登在《柳葉刀·腫瘤學(xué)》LancetOncol雜志。

　　早期肺癌手術(shù)與立體定向放療如何選擇？

　　SABR組和VATSL-MLND組的5年肺癌生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率.圖片來(lái)自：LancetOncology.2021;22(10):1448-1457。

　　在前瞻性分析研究中，盡管兩種治療方法的患者生存期相似，但是患者的生活質(zhì)量卻有明顯差別。所有接受手術(shù)治療的患者都出現(xiàn)了2級(jí)以上的疼痛、發(fā)炎等不良事件，超過(guò)30%的患者有3或4級(jí)心肺并發(fā)癥。從生活質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用來(lái)看，SABR治療具有顯著優(yōu)勢(shì)。

　　鑒于以上研究結(jié)果，未來(lái)患者該如何選擇合適的治療方案，醫(yī)生應(yīng)該與患者及家屬充分溝通。在生存率無(wú)顯著差異的情況下，對(duì)于患者而言，尤其是老年和有心肺功能障礙的患者，手術(shù)治療發(fā)生中高度手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)約為20%~50%，術(shù)后90天死亡率約為0~5%，但其優(yōu)勢(shì)在于，能夠更加充分地、實(shí)時(shí)實(shí)地考察病灶情況，并對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。而SABR治療無(wú)創(chuàng)傷，只要選擇和應(yīng)用得當(dāng)，中度以上并發(fā)癥發(fā)生率可以控制在5%以下，可完全避免因并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡。

　　需要指出的是，手術(shù)切除更有助于發(fā)現(xiàn)隱性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以及時(shí)開(kāi)展術(shù)后放療與化療，因而有助于減少患者腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于接受SABR治療的患者，若局部或者淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，再次治愈的可能性仍可達(dá)60%，對(duì)患者生存率影響不大；同時(shí)，在接受過(guò)SABR治療的原發(fā)早期肺癌病灶中，復(fù)發(fā)概率只有1.3%。無(wú)論接受何種治療，都必須對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪(fǎng)。

　　我們常常擔(dān)心，SABR組相比手術(shù)組有更多的局部復(fù)發(fā)，這種復(fù)發(fā)是否會(huì)影響患者的生存預(yù)后。近期的JCOG0802研究告訴我們，肺段切除組的局部復(fù)發(fā)率顯著高于肺葉切除術(shù)組2倍，但肺段切除的遠(yuǎn)期生存比肺葉切除有優(yōu)勢(shì)，可能是肺段切除術(shù)組的切除范圍較小，術(shù)后隨訪(fǎng)提示更多的肺段患者接受了額外強(qiáng)化治療，包括切除復(fù)發(fā)病灶、放療或第二原發(fā)癌。這些實(shí)際上可能并不會(huì)影響患者的生存。

　　隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)替代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療作為肺結(jié)節(jié)切除的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。對(duì)于早期肺癌的治療方式如何選擇，各種選擇之間已經(jīng)是仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。整體來(lái)說(shuō)，多一項(xiàng)選擇也就是對(duì)患者多一分幫助。如何根據(jù)患者的身體情況、疾病特點(diǎn)為患者做出合適的治療選擇需要包括胸外科、放療科、腫瘤科等各學(xué)科的綜合參與。