(聲明:本文僅用于科普用途,為了保護(hù)患者隱私,以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理)
摘要:本病例介紹的是一位72歲的老年男性,無明顯誘因出現(xiàn)無痛性黃疸,伴皮膚鞏膜黃疸,伴皮膚瘙癢,既往彩超提示膽總管明顯增寬,膽紅素高。就診后進(jìn)一步給患者行肝膽胰增強(qiáng)CT、腫瘤標(biāo)志物檢查,提示肝門膽管癌的可能性大,給予姑息手術(shù)治療,治療后患者病情得到控制,恢復(fù)良好。
【基本信息】男、72歲
【疾病類型】膽管惡性腫瘤
【就診醫(yī)院】吉林大學(xué)第一醫(yī)院
【就診時(shí)間】2022年1月
【治療方案】ERCP支架植入術(shù)+PD-1免疫治療(卡瑞利珠單抗)
【治療周期】住院治療7天,3個(gè)月門診隨訪
【治療效果】病情已得到控制,各項(xiàng)指標(biāo)均在好轉(zhuǎn)
一、初次面診
門診接診了一位老年男性患者,體瘦,皮膚有不同程度的黃染,通過詢問病情得知,這個(gè)癥狀來來回回10多天了,一開始精神狀態(tài)和一般狀態(tài)都很好,但是逐漸出現(xiàn)厭食和嘔吐乏力的癥狀,老人在自己的鎮(zhèn)醫(yī)院開過護(hù)肝片等一些藥物治療,但是并沒有明顯好轉(zhuǎn),逐漸出現(xiàn)了尿液加深皮膚瘙癢的癥狀,鎮(zhèn)醫(yī)院又給老人做了彩超,提示膽總管明顯增寬,肝功能提示膽紅素已經(jīng)到達(dá)260mmol/L,所以女兒著急把他帶到大醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。詢問完病情,得知整個(gè)病程并沒有明顯的腹痛發(fā)熱等類似于膽管炎的癥狀,病人也沒有肝炎病史,考慮膽管惡性梗阻的可能性大。于是建議患者進(jìn)一步檢查肝膽胰的增強(qiáng)CT和腫瘤標(biāo)志物,結(jié)果提示肝門區(qū)膽管壁明顯增厚伴有動(dòng)脈期強(qiáng)化,提示膽管癌的可能性大,但是腫瘤已經(jīng)逐漸向門靜脈及膜上靜脈區(qū)域包裹,腫瘤標(biāo)志物的指標(biāo)也明顯上升,CA199的指標(biāo)是549U/L,考慮是膽管惡性腫瘤中的肝門膽管癌。
二、治療經(jīng)過
患者的病灶已經(jīng)向血管包繞,并不適合做根治性的腫瘤切除手術(shù),現(xiàn)在唯一能做的就是改善癥狀,疏通膽道,建議行ERCP支架植入術(shù)。這個(gè)疾病的預(yù)計(jì)生存期可能不長(zhǎng),因?yàn)槟[瘤的惡性程度比較高,進(jìn)展也比較快,以目前的治療效果來看,這已經(jīng)是最好的治療手段。家屬考慮后同意做支架,并要求早點(diǎn)入院治療。入院后給患者完善了相關(guān)的術(shù)前檢查,隨后在全麻下通過內(nèi)鏡進(jìn)行了ERCP支架植入術(shù),整個(gè)手術(shù)比較順利,順利植入了一個(gè)金屬支架。ERCP支架植入術(shù)是姑息性治療膽管惡性腫瘤的主要治療手段,目前主要使用的是自膨式金屬支架,對(duì)梗阻和狹窄部位打通,進(jìn)行支撐與通暢膽汁引流,緩解癥狀。
三、治療效果
患者術(shù)后第2天開始到1周左右,膽紅素明顯下降,逐漸恢復(fù)正常,黃疸的指標(biāo)明顯下降,皮膚瘙癢,惡心等癥狀也緩解。術(shù)后1周左右排除了胰腺炎、膽管炎等相關(guān)并發(fā)癥后,可以恢復(fù)進(jìn)食,沒有明顯異常,復(fù)查肝功能膽紅素進(jìn)行性下降為100mmol/L,后便給予辦理出院手續(xù),并囑咐每個(gè)月進(jìn)行集體及肝功能復(fù)查,明確腫瘤的進(jìn)展以及預(yù)防再次黃疸的發(fā)生。在術(shù)后3個(gè)月的規(guī)律復(fù)查中,病人沒有出現(xiàn)明顯的黃疸復(fù)發(fā),但是在第2個(gè)月出現(xiàn)腹腔的腫瘤轉(zhuǎn)移灶,推薦并使用了PD-1(卡瑞利珠單抗)進(jìn)行治療,目前病人一般狀況良好,進(jìn)食尚可,還在規(guī)律的復(fù)查中。
四、注意事項(xiàng)
很欣慰患者經(jīng)過治療后恢復(fù)得不錯(cuò),但是對(duì)于患者來說出院后的注意事項(xiàng)同樣非常重要。
1、出院后應(yīng)該著重觀察臨床癥狀,因?yàn)槟懝軔盒阅[瘤的起病隱匿,早期癥狀不足,即便是在治療后,癥狀也有可能復(fù)發(fā),一定要觀察尿液顏色,皮膚顏色;
2、如果有發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)該及早到醫(yī)院進(jìn)行肝功膽紅素的檢查來明確診斷;
3、應(yīng)該保持良好的治療心態(tài),家屬應(yīng)該積極配合,積極鼓勵(lì)為主,有一個(gè)合理治療的心態(tài),對(duì)疾病的恢復(fù)十分有幫助;
4、在飲食上,應(yīng)該以多蛋白多營(yíng)養(yǎng)的飲食為主,禁忌辛辣刺激性的食物以及飲酒。
由于病人十分配合,家屬也十分理解,所以病人恢復(fù)得不錯(cuò),作為一個(gè)醫(yī)生也非常高興。
五、個(gè)人感悟
1、老年人的無痛性黃疸需要引起重視,這種情況多數(shù)不同于年輕人或者嬰幼兒的肝功能變化,多數(shù)是由于惡性膽道梗阻造成的,惡性的膽道梗阻目前根據(jù)梗阻的器官位置不同,可以分為幾種類型,包括肝門部膽管惡性梗阻,膽總管中段的惡性梗阻,膽總管末端的惡性梗阻;
2、這類型疾病引起的癥狀一般是早期無痛性黃疸,伴有皮膚鞏膜黃染,疾病起病比較隱匿,需要密切觀察,而且疾病進(jìn)展迅速,如果不早期診斷及治療,還有可能引起腫瘤的播散和轉(zhuǎn)移,失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì);
3、目前來看,手術(shù)切除仍然是治療惡性膽道梗阻根治性的主要手段,也是取得最好生存期的主要手段,但是,只有約30%的患者能夠有手術(shù)的機(jī)會(huì),另外70%的病人再發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)由于腫瘤的進(jìn)展因素,喪失手術(shù)機(jī)會(huì),這時(shí)候就需要膽道引流進(jìn)行姑息治療,本篇所說的內(nèi)鏡下ERCP膽管支架術(shù),就是目前主打和主流的治療手段;
4、對(duì)于早期的膽道無痛性黃疸,一定要早發(fā)現(xiàn)早治療,家屬一定要對(duì)自己家的成員細(xì)致觀察、關(guān)愛,有癥狀及時(shí)就醫(yī)檢查,不可掉以輕心,不可延誤癥狀和病情,在診斷明確之后,應(yīng)該積極、合理地選擇相關(guān)的治療手段,進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的治療,另外,對(duì)于惡性膽道梗阻的病人一定要以樂觀向上的心態(tài)進(jìn)行治療,以鼓勵(lì)配合的方法進(jìn)行治療。