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（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）

摘要：37歲患者，抗病毒治療后CD4計(jì)數(shù)無明顯上升，血漿病毒載量1400拷貝/ml，提示治療失敗，行耐藥檢測后發(fā)現(xiàn)核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑/非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑均耐藥。患者依從性不佳，根據(jù)基因型耐藥檢測結(jié)果更換抗病毒方案后，成功實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)抑制，血漿病毒載量低于檢測下限，CD4計(jì)數(shù)開始增長。

【基本信息】男、37歲

【疾病類型】艾滋病

【就診醫(yī)院】西安市第八醫(yī)院

【就診時(shí)間】2018年8月

【治療方案】口服用藥（富馬酸替諾福韋二吡呋酯片+拉米夫定片+依非韋倫膠囊，后更換為齊多夫定膠囊+拉米夫定片+洛匹那韋利托那韋片）

【治療周期】3個(gè)月門診隨訪復(fù)查

【治療效果】實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)抑制，免疫指標(biāo)開始恢復(fù)

一、初次面診

患者男，37歲，確診為HIV抗體陽性，初次就診時(shí)滿面愁容，神倦體乏，甚至不愿言語，很多話語都以點(diǎn)頭、搖頭替代。問的最多的話語是還能活多久。患者淋巴細(xì)胞免疫亞群分析顯示CD4計(jì)數(shù)147個(gè)/μl，HIV抗體陽性報(bào)告，可以判斷患者為臨床艾滋病期，已處于高度免疫抑制狀態(tài)，不及時(shí)治療則容易并發(fā)感染，包含機(jī)會(huì)性感染。根據(jù)目前的情況，建議患者使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、拉米夫定片、依非韋倫膠囊口服，進(jìn)行抗病毒治療。

二、治療經(jīng)過

確定抗病毒治療方案后，與患者進(jìn)行了一對一的依從性教育，抗病毒藥物不能殺死病毒，只能抑制病毒復(fù)制，保護(hù)沒有被感染的細(xì)胞不受感染，藥物需要維持在有效濃度下，才能有效抑制病毒復(fù)制，而代謝則會(huì)降低藥物濃度，這就需要按時(shí)、按量服用藥物，以保持藥物濃度處于合理范圍，忘記吃藥會(huì)嚴(yán)重影響藥物濃度，就可能無法有效抑制病毒，導(dǎo)致治療失敗或耐藥。并建議患者訂一個(gè)鬧鐘，叮囑其每天按時(shí)按量服用藥物，由于依非韋倫膠囊不良反應(yīng)比較明顯，可能會(huì)引起頭暈、頭痛以及皮疹等副作用，且與食物一起服用時(shí)，這些副作用可能會(huì)加重，所以盡量空腹服藥或睡前半小時(shí)服用，可以減少頭暈等副作用帶來的影響，晚餐盡量不要吃過于油膩和難消化的食物。如果服藥期間發(fā)生皮疹或者其它不舒服的情況要及時(shí)來醫(yī)院復(fù)診，不要有太多心理負(fù)擔(dān)，盡量試著調(diào)節(jié)心理。

后續(xù)隨訪，患者情緒略有好轉(zhuǎn)，但持續(xù)抱怨藥物副作用，主要是頭暈、健忘，有時(shí)候控制不住發(fā)脾氣。檢查結(jié)果顯示患者CD4計(jì)數(shù)無明顯增加，同時(shí)血漿病毒載量1400拷貝/ml，提示治療失敗。與患者溝通后，進(jìn)行了基因型耐藥檢測，出現(xiàn)K65R/Y15F，K103N/V06M突變，使用HIVDB數(shù)據(jù)庫分析耐藥結(jié)果如下：

經(jīng)仔細(xì)詢問患者用藥情況，分析此次治療失敗主要與患者服藥依從性不佳有關(guān)，再次與患者詳細(xì)溝通，告知了目前的情況以及依從性的重要性后，經(jīng)商議，將抗病毒方案變更為齊多夫定膠囊、拉米夫定片、洛匹那韋利托那韋片。

新方案中，齊多夫定膠囊和洛匹那韋利托那韋片具有完全的抗病毒活性，而拉米夫定片則因?yàn)镵65R突變而中度耐藥，但K65R導(dǎo)致拉米夫定片中等耐藥的同時(shí)，也讓病毒復(fù)制速度降低且對洛匹那韋利托那韋片更為敏感，因此將拉米夫定片保留。

好在患者心理狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，經(jīng)過這次失敗后，對依從性也比較重視，承諾能夠保持依從性。由于洛匹那韋利托那韋片和齊多夫定膠囊都有升高血脂的不良反應(yīng)，同時(shí)也容易引起腸胃不適，囑患者地中海飲食，并保持每周150-300分鐘的中高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，跑步、籃球、羽毛球等都合適。如果腹瀉嚴(yán)重，可以食用少量咸的燕麥粥，或可緩解腹瀉。

三、治療效果

經(jīng)過更換藥物及患者用藥依從性后，檢查結(jié)果顯示，CD4從最初的147個(gè)/μl增加到目前的316個(gè)/μl，病毒載量降至目前的無法檢出，雖然歷經(jīng)了波折和治療失敗，但經(jīng)過方案調(diào)整和溝通，終于實(shí)現(xiàn)了完全的病毒學(xué)抑制和免疫學(xué)響應(yīng)，但囑患者3個(gè)月按時(shí)就醫(yī)復(fù)查。

四、注意事項(xiàng)

患者能取得病毒學(xué)抑制和免疫學(xué)響應(yīng)屬實(shí)不易，由衷地為患者感到高興。但是仍需要叮囑患者繼續(xù)保持用藥依從性，同時(shí)注意鍛煉，體重增加是好事兒，說明對治療反應(yīng)良好，但如果體重持續(xù)增加，就可能會(huì)導(dǎo)致代謝綜合征?，F(xiàn)階段各指標(biāo)都不錯(cuò)，血脂也沒有升高，好好生活好好工作，一定要堅(jiān)持！如果出現(xiàn)不適癥狀，一定要及時(shí)就醫(yī)檢查。

五、個(gè)人感悟

艾滋病對于大眾來說，依然是一個(gè)談之色變的疾病，而我們卻因?yàn)檫@個(gè)疾病與眾多不幸的患者關(guān)聯(lián)，在治療過程中，我真切地感受到本篇患者的喜怒哀樂。

對治療艾滋病來說，國內(nèi)普遍使用的一線方案盡管療效不錯(cuò)，但較低的耐藥屏障以及相對明顯的副作用，對于患者而言并不那么友好，容易降低患者的用藥依從性；而二線方案，雖然基因屏障更高，但藥片負(fù)荷以及對生活的影響也很明顯。期待更多更強(qiáng)效、更方便、不良反應(yīng)更小的藥物進(jìn)入國內(nèi)，進(jìn)入醫(yī)保。

也希望關(guān)于艾滋病感染的科普可以更下沉，了解是消除歧視的最佳手段，目前艾滋病感染已經(jīng)可防、可治，預(yù)期壽命與普通人接近，感染是不幸的，但未來依然值得努力。