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（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進行處理)

摘要：近1周患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)陣發(fā)性的胸悶癥狀，通過患者癥狀及心電圖表現(xiàn)，診斷患者存在嚴(yán)重的冠脈血管狹窄問題，包括冠心病、左束支傳導(dǎo)阻滯。由于患者拒絕進一步行冠脈介入手術(shù)治療，只能建議強化用藥治療，經(jīng)過系統(tǒng)治療后患者癥狀顯著緩解，但是危險性仍然極高，建議盡可能地、盡快地行冠脈介入手術(shù)治療。

【基本信息】女、63歲

【疾病類型】冠心病、左束支傳導(dǎo)阻滯、高血壓、糖尿病

【就診醫(yī)院】哈爾濱市第一醫(yī)院

【就診時間】2022年6月

【治療方案】藥物治療（低分子量肝素鈣注射液、硝酸異山梨酯注射液、丹紅注射液、注射用磷酸肌酸鈉、富馬酸比索洛爾片、培哚普利吲達帕胺片、沙庫巴曲纈沙坦鈉片、阿司匹林片、硫酸氫氯吡格雷片、瑞舒伐他汀鈣片、依折麥布片、單硝酸異山梨酯片）

【治療周期】住院治療7天，定期門診隨訪

【治療效果】胸悶癥狀基本緩解消失，但是情緒激動后或者是勞累后仍有胸悶

一、初次面診

今天我在病房值班，一位患者拿著住院單前來住院并無家屬的陪同，患者告訴我最近1周時常出現(xiàn)胸悶的癥狀，每次發(fā)作大約是3分鐘，尤其在活動后或者情緒激動時胸悶癥狀有所加重。大約10年前確診的高血壓以及糖尿病，平日里在家中能夠按時規(guī)律口服富馬酸比索洛爾片、鹽酸二甲雙胍片、瑞舒伐他汀鈣片、培哚普利吲達帕胺片等藥物。雖然吃藥，但是沒有定期監(jiān)測血糖以及血壓。安頓好患者后，讓患者平臥于床行心電圖檢查，心電圖示: 竇性心律；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯ST-T改變。測量血壓以及心率血壓，血壓：140/85 mmHg，心率：85次/分。初步診斷為：冠心病、左束支傳導(dǎo)阻滯、高血壓、糖尿病。

二、治療經(jīng)過

我首先給予患者皮下注射低分子量肝素鈣注射液，靜脈泵入硝酸異山梨酯注射液，輔助靜點丹紅注射液以及注射用磷酸肌酸鈉。結(jié)合患者的癥狀以及心電圖出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的改變，緊急化驗心梗三聯(lián)，進一步明確是否發(fā)生了急性心肌梗死。心梗三聯(lián)為陰性，再次復(fù)查心電圖無動態(tài)改變，可排除急性心肌梗塞可能。調(diào)整富馬酸比索洛爾片口服劑量，盡可能將患者的心率控制在55-60次/分。把降壓藥物培哚普利吲達帕胺片，換成沙庫巴曲纈沙坦鈉片，盡可能將患者的血壓控制在130/80mmHg以下，根據(jù)患者服藥后血壓的情況，逐漸調(diào)整用藥劑量直至達到理想值。

在用藥治療的過程當(dāng)中逐漸完善檢查，與患者協(xié)商行冠脈造影檢查明確是否存在冠脈血管嚴(yán)重狹窄，由于患者為獨居女性無任何親屬，不能夠接受手術(shù)檢查治療。退而求其次，先選擇行冠脈CT檢查，冠脈CT示: 左前降支混合斑塊管腔重度狹窄、左主干混合斑塊管腔重度狹窄、右冠狀動脈混合斑塊管腔重度狹窄。根據(jù)檢查結(jié)果，再次建議患者行冠脈介入手術(shù)治療，但是患者仍然表示拒絕。囑咐患者雙聯(lián)抗血小板，在服用阿司匹林片的基礎(chǔ)之上聯(lián)合口服硫酸氫氯吡格雷片，根據(jù)低密度脂蛋白化驗結(jié)果，建議其在服用瑞舒伐他汀鈣片的基礎(chǔ)之上聯(lián)合口服依折麥布片。大約系統(tǒng)用藥3天患者癥狀顯著改善，停止泵入硝酸異山梨酯注射液改為口服單硝酸異山梨酯片，住院7天后出院。

三、治療效果

經(jīng)過系統(tǒng)的用藥治療之后，患者胸悶的癥狀基本可以緩解消失，畢竟患者存在重度狹窄的冠脈血管問題沒有得到解決，所以在情緒激動的時候或者運動的時候，仍然容易出現(xiàn)胸悶感。出院之前復(fù)查心電圖，心肌缺血情況較之前有所改善，低密度脂蛋白膽固醇由之前的3.2mmol/L變?yōu)?.6mmol/L。血壓基本可以控制在130/80mmHg以下，心率基本可以控制在60次/分左右，其余各項指標(biāo)也均有所好轉(zhuǎn)，囑咐患者定期來門診復(fù)查。

四、注意事項

很高興患者經(jīng)過治療癥狀得到相應(yīng)改善，但依舊提醒患者在出院后要注意定期監(jiān)測心率、血壓以及血糖，要注意將其控制在理想范圍之內(nèi)，才有助于預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生。平日里要注意低鹽、低脂、低糖的飲食，多吃新鮮水果、蔬菜，每頓飯注意吃七分飽即可，并且增加全谷物類食物的攝入。如果患者在口服瑞舒伐他汀鈣片以及依折麥布片的基礎(chǔ)之上，仍然不能將低密度脂蛋白控制在1.4mmol/L以下，建議皮下注射依洛尤單抗注射液。該患者病情較重，建議其每3-6個月左右，來醫(yī)院進行相關(guān)的體檢復(fù)查，同時建議患者要注意盡可能地、盡快地行冠脈介入手術(shù)治療。服用藥物的過程當(dāng)中，還要注意觀察有無出血傾向。

五、個人感悟

在臨床當(dāng)中，如果遇到胸悶或者是胸痛的患者，心電圖檢查出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，此時一定要高度警惕是否發(fā)生急性心肌梗死，在排除急性心肌梗死之后，還要進一步考慮是否存在其他嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，比如有沒有高血壓性心臟病、冠脈血管有沒有嚴(yán)重狹窄，建議其可以進一步完善心臟彩超、冠脈造影或者是冠脈CT的檢查。事實證明，此患者確實是存在嚴(yán)重的冠脈血管病變，由于患者個人情況較為特殊，不能夠接受冠脈介入手術(shù)治療，如果選擇藥物保守治療，更加要嚴(yán)密的監(jiān)測同型半胱氨酸、血清尿酸、血壓、血脂、血糖等動脈粥樣硬化性疾病獨立的高危因素。按時規(guī)律地口服相關(guān)的二級預(yù)防用藥，尤其像阿司匹林片、瑞舒伐他汀鈣片這樣的藥物更是重中之重。