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《金匱要略》是我國現(xiàn)存最早論述內(nèi)科雜病的專著，其中許多論述腎病的內(nèi)容，對后世的腎臟病治療具有重大影響?，F(xiàn)將其治療腎病的內(nèi)容歸納為十法，分述于此。

一、宣肺解表，發(fā)越水氣南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院腎內(nèi)科魏連波

《金匱要略?水氣病脈證并治第十四》云：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不(而)渴，續(xù)自汗出，越婢湯主之”?！袄锼?，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之”。越婢加術(shù)湯：麻黃六兩、石膏半斤、生姜三兩、甘草二兩、白術(shù)四兩、大棗十五枚，右六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風(fēng)加附子一枚，炮。

肺主表，為人一身之藩籬，風(fēng)邪所受，首先犯肺，肺失通調(diào)水道，風(fēng)水相博水溢脈外發(fā)為水腫，屬風(fēng)水為患。風(fēng)水特點(diǎn)：①惡風(fēng)等表證;②脈浮;③全身浮腫以面目為主;④口渴，出汗。風(fēng)水是指水在皮膚與腠理之間，而以上半身為主，不能用茯苓澤瀉利水來驅(qū)逐水氣，經(jīng)云：諸病水腫腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈，而要用發(fā)汗的方法來發(fā)越水氣來消腫，故越婢湯用麻黃，生姜發(fā)越水氣，病者有口渴和自汗出，說明體內(nèi)有熱，單用麻黃生姜恐助熱傷津，故配生石膏可佐麻黃生姜之溫，留下發(fā)汗發(fā)越水氣的功能，使麻黃從辛溫解表發(fā)散風(fēng)寒變?yōu)樾翛鼋獗戆l(fā)越水氣。所以越婢湯系治療風(fēng)水夾熱證。

假如①脈不浮而沉;②惡風(fēng)的表證也沒有了;③面色萎黃;④全身浮腫以面目為主，小便不利。風(fēng)水表證已解，水腫不解，內(nèi)傳脾，脾運(yùn)化水濕受到制約，此由風(fēng)水轉(zhuǎn)為皮水(里水)，用戟婢加術(shù)湯治之。如果小便自利，而口渴，此是亡津液，就不能用發(fā)越水氣的越婢加術(shù)湯。

急性腎炎，慢性腎炎急性發(fā)作或腎病綜合征伴有惡寒發(fā)熱，咽喉腫痛表證，同時伴小便不利和水腫，屬中醫(yī)陽水中的風(fēng)水有比較好的效果。

劉樹民[1]用越婢加術(shù)湯干預(yù)的慢性腎小球腎炎動物模型中，其腎臟病理片顯示病變較模型組動物輕，電鏡超微結(jié)構(gòu)下觀察可見細(xì)胞的細(xì)胞膜、細(xì)胞核及細(xì)胞質(zhì)中的細(xì)胞器均比較正常。表明越婢加術(shù)湯對腎組織具有保護(hù)作用，能延緩慢性腎炎的進(jìn)展。

二、益氣疏風(fēng)，健脾利水

《金匱要略?水氣病脈證并治》篇：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之，腹痛，加芍藥。”防己黃芪湯：防己一兩、黃芪一兩一分(去蘆)、白術(shù)七錢半、甘草半兩(炒)。”

與前述風(fēng)水皆有汗出，惡風(fēng)，脈浮。但上條之汗出續(xù)自汗出，為風(fēng)從熱化之象，本條汗出是表虛證。前條在表之風(fēng)邪較甚，故突出惡風(fēng)在前，本條之風(fēng)邪已不甚，惡風(fēng)在汗出之后。前條一身悉腫，本條身重為主，身重為水在表，故本條論述風(fēng)水表虛證。所以用防已利水，黃芪益氣固表，白術(shù)健脾化濕，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，甘草和中。

許建平等[2]應(yīng)用防己黃芪湯合五苓散治療特發(fā)性水腫，取得理想療效。張琨等[3]以防己黃芪湯治療慢性腎炎，結(jié)果顯示該方具有明顯降蛋白尿效果。

俞氏等[4]研究表明，防己黃芪湯可顯著降低單側(cè)輸尿管結(jié)扎大鼠血尿素氮，腎小管和腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞標(biāo)志蛋白a-平滑肌蛋白和纖維連接蛋白及基因表達(dá)，從而減輕腎間質(zhì)纖維化。俞東容等[5]研究顯示，防己黃芪湯對慢性腎臟病大鼠模型足細(xì)胞具有保護(hù)作用，可降低模型大鼠尿蛋白、血肌酐等指標(biāo)。

藥理研究顯示，黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，可顯著促進(jìn)血清和肝臟蛋白質(zhì)的合成，并通過改善腎上腺皮質(zhì)功能從而增強(qiáng)大鼠抗應(yīng)激能力。防己具有抗炎，免疫抑制和抗過敏，抗腎間質(zhì)纖維化作用。白術(shù)具有抗疲勞、抗凝血等多種生物活性，并通過利尿、調(diào)節(jié)腹膜孔開放等降低肌酐水平。動物實(shí)驗(yàn)證明防己黃芪湯可通過保護(hù)足細(xì)胞，并可降低大鼠血尿素氮，提高白蛋白水平，顯著降低腎小管和腎間質(zhì)a-SMA、FN的表達(dá)水平，防治腎間質(zhì)纖維化發(fā)生。

三、溫補(bǔ)腎陽，化氣行水

《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治第六》篇：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”及《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》篇：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！卑宋赌I氣丸：干地黃八兩、薯四兩、山茱萸四兩、澤瀉三兩、茯苓三兩、牡丹皮三兩、桂枝一兩、附子(炮)一兩。

前條論述腎陽不足虛勞證治。腰為腎之外腑，腎陽虛則腰痛;腎氣不足，則膀胱氣化不利，故少腹拘急，小便不利。故用八味腎氣丸助陽之弱以化水，滋腎之陰以生氣，則虛勞可愈。后條是論述下消的證治。上消和中消大都屬熱，而下消多屬于寒熱皆有，腎為水火之臟，內(nèi)寓真陰真陽，所以腎陰虛和腎陽虛或腎之陰陽兩虛都可以引起消渴。本條論述的是陽虛的下消證。腎虛陽微，既不能蒸騰津液以上潤，又不能化氣以攝水，故飲一斗，小便亦一斗。用腎氣丸溫補(bǔ)腎陽，以恢復(fù)其蒸津化氣之功，消渴可緩解。

近年文獻(xiàn)顯示，金匱腎氣丸常用于腎陽虛型的慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、特發(fā)性膜性腎病、晚期尿毒癥屬脾腎陽虛型患者有比較好的療效。該方也可減輕患者因強(qiáng)的松引起的并發(fā)癥;并對腎病患者腰痛癥狀具有明顯改善作用。

四、溫陽化飲，健脾利水

《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“心下有痰飲，胸脅支滿目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之?！避吖鹦g(shù)甘湯方：茯苓四兩、桂枝三兩、白術(shù)三兩、甘草二兩)。上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。

本法論述痰飲和微飲的證治。前條是論述胃陽虛弱，水飲停留，故心下有痰飲，飲邪內(nèi)阻，則胸脅支滿;清陽不升，則目為之眩。微飲者是指水飲之輕微者，即所謂“水停心下，微者短氣”之證，微飲之病，外證不明顯，僅見短氣，似屬輕微，但水飲內(nèi)阻，陽不化氣，其本在脾腎，必早為圖治。水飲停留，防礙升降之氣，所以短氣。陽氣不化，則小便不利。但飲邪之成，有因中陽不足水停為飲者，其本在脾，必見心下逆滿，起即頭眩等癥，治用苓桂術(shù)甘湯之茯苓利水，桂枝通陽，白術(shù)健胃，甘草和中。諸藥全用溫陽化飲，健脾利水。

目前臨床上苓桂術(shù)甘湯主要用于腎積水和慢性腎炎符合陽虛水泛型患者。應(yīng)用該方的臨床特征主要有：頭暈乏力、心悸氣短、水腫少尿、食欲不振、惡心嘔吐、胸背冷痛。

現(xiàn)代藥理證實(shí)苓桂術(shù)甘湯主要有利尿，強(qiáng)心及抗炎抗過敏作用。茯苓、桂枝、白術(shù)提取物均具有明顯而持久的利尿作用。甘草具有可的抗炎抗過敏作用;桂皮能抑制補(bǔ)體免疫溶血反應(yīng)，抑制復(fù)合體腎炎尿蛋白;茯苓能提高小鼠巨噬細(xì)胞的吞噬力，抑制自身免疫疾病的誘發(fā)。苓桂術(shù)甘湯具有良好的抗炎、抗過敏作用。

五、養(yǎng)血活血，健脾利濕

《金匱要略?婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人懷妊，腹中疼痛，當(dāng)歸芍藥散主之。及《婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！碑?dāng)歸芍藥散：當(dāng)歸三兩、芍藥一斤、芎F半斤、茯苓四兩、白術(shù)四兩、澤瀉半斤，上六味，柞為散，取方寸匕，酒和，日三服)”。

婦人妊娠腹痛和諸疾病用當(dāng)歸芍藥散，雖治的不是腎臟病，但從方測證是脾虛濕郁之腎病可以應(yīng)用。目前臨床上主要用于治療糖尿病早期腎臟病變、慢性腎小球腎炎、腎積水等屬于脾虛濕盛，血虛血瘀者。

李曉冰[6]觀察當(dāng)歸芍藥散對72例糖腎早期患者的治療效果，結(jié)果顯示治療組治療后24小時尿蛋白、尿白蛋白排泄率(UAER)明顯降低，尿白蛋白肌酐比值下降;治療后IL-6、TGF-131、CRP、IL-18均顯著降低。該研究提示加味當(dāng)歸芍藥散可能通過減低糖尿病早期腎病患者微炎癥狀態(tài)保護(hù)腎功能，延緩DN的進(jìn)展。陳寶國[7]用當(dāng)歸芍藥散加郁金、金錢草、白花蛇舌、甘草，治療尿路結(jié)石腎絞痛60例，效果明顯。

六、化飲行水，利尿消腫

《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：渴欲飲水，水入即吐，名曰水逆，五苓散主之?！焙汀懊}浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之”及“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而d眩，此水也，五苓散主之?！蔽遘呱⒎剑簼蔀a一兩一分，豬苓三分(去皮)，茯苓三分，白術(shù)三分，桂枝二分(去皮)。上五味，為末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。

本三條論述水逆證的證治。膀胱氣化失司，下焦蓄水，上逆而胃中也停水，津不上布而口渴，飲水則拒而不納，故水入即吐。若痰飲結(jié)于下焦，不從小便而去，但膀胱氣化失司，水無去路，反逆而上行，則吐涎沫而頭眩;水動于下，則臍下悸動沖逆，飲在下焦，當(dāng)從小便去之，治用五苓散化氣利水。若表邪不解，熱不得泄，膀胱氣化受阻，水停于下，津不上布而口渴飲水，治也用五苓散。

現(xiàn)代本方用于腎炎性水腫，腎綜性水腫，糖尿病腎病水腫，心源性水腫，肝性水腫，內(nèi)分泌失調(diào)及特發(fā)性水腫屬于膀胱氣化失司引起的水腫都可以考慮應(yīng)用。劉氏[8]報(bào)道，用五苓散加味治療治療慢性腎小球腎炎蛋白尿42例，病程在1年以內(nèi)至5年不等，結(jié)果顯效(服藥10劑以下，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，諸癥消失者)14例，占33.3％;有效(連服20劑以下尿蛋白轉(zhuǎn)陰者)24例，占57.1％,總有效率為90.4％(其中無效病例的病程均在3年以上)。張氏[9]用五苓散加味治療泌尿系結(jié)石癥66例，腎結(jié)石6l例(雙腎結(jié)石7例，單腎結(jié)石40例，腎與輸尿管結(jié)石14例)，輸尿管結(jié)石5例，結(jié)石直徑O.5～52.5px。結(jié)果：治愈5l例(77.27％)，有效10例(15.15％)，無效5例(7.58％)，總有效率92.42％。

王氏[10]的實(shí)驗(yàn)研究表明，五苓散提取液對腎性高血壓大鼠具有利尿、降壓作用，且不造成電解質(zhì)紊亂。高氏[11]研究發(fā)現(xiàn)，五苓散可明顯降低血管內(nèi)皮素水平，提示其可通過降低血尿酸水平而改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。喻氏[12]等觀察茵陳五苓散預(yù)防及治療給藥均能抑制高脂模型大鼠血清總膽固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)含量及低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇(LDL-C/HDL-C)比值的升高。

七、淡滲利水，滋陰清熱

《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！必i苓湯方：豬苓(去皮)，茯苓，阿膠，滑石，澤瀉各一兩。上五味以水四升，先煮四味，取二升，去渣，內(nèi)膠烊消，溫服七合，日三服。

本條論述水熱互結(jié)，郁熱傷陰的小便不利證治。脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，是水熱互結(jié)傷陰之候，故用豬苓湯利水滋陰。方中二苓、澤瀉、滑石淡滲利水兼清熱，阿膠滋陰潤燥，使水去熱無所附，津復(fù)口渴亦止。

現(xiàn)代多用于陰虛水腫或。陳明[13]統(tǒng)計(jì)的106例醫(yī)案中，豬苓湯所治疾病絕大多數(shù)為泌尿系統(tǒng)疾病，排在前五位的是：泌尿系統(tǒng)結(jié)石、慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、乳糜尿、腎盂積水。吳益仙[14]以豬苓湯為主加味治療老年性癃閉60例，治療結(jié)果顯示，痊愈(夜尿次數(shù)少于2次，排尿通暢)56例;好轉(zhuǎn)(夜尿次數(shù)減少，點(diǎn)滴排尿癥狀消失或減輕)3例，無效l例。

全世建，熊曼琪等[15]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)豬苓湯能有效地抑制系膜細(xì)胞增生，減緩腎功能的損害。張狀年，劉華東等[16]用梔柏豬苓湯治療大鼠實(shí)驗(yàn)性急性腎盂腎炎模型，發(fā)現(xiàn)梔柏豬苓湯能夠迅速改善局部炎癥，且能有效地抑制患鼠尿液及左腎組織中細(xì)菌的生長。陳明，郭選賢[17]研究發(fā)現(xiàn)，加味豬苓湯復(fù)方大鼠血清能抑制經(jīng)LPS誘導(dǎo)MC中IL-6蛋白質(zhì)的分泌，在分泌的高峰其抑制作用更加顯著，且呈劑量依賴關(guān)系，提示本方抑制系膜細(xì)胞增生可能與抑制系膜細(xì)胞自分泌IL-6有關(guān)。

八、活血化瘀，消Y利水

《金匱要略?婦人妊娠病脈證并治第二十》謂：“婦人宿有Y病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為Y痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月壞也。所以血不止者，其Y不去故也，當(dāng)下其Y，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸方：桂枝、茯苓、牡丹(去心)、桃仁(去皮尖，熬)、芍藥各等分，右五味末之，煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。

本條論述婦人Y病治療。以方測證桂枝通陽活血，茯苓利水消腫，丹皮、桃仁破瘀消Y，芍藥和血。諸藥合用于血瘀水腫?，F(xiàn)代用該方治療對糖尿病腎病、慢性腎炎、紫癜性腎炎、尿路結(jié)石等。

藥理研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性糖尿病模型大鼠給予桂枝茯苓丸后，腎功能相關(guān)指標(biāo)得到了明顯改善。此外還有研究表明桂枝茯苓丸[18]對于慢性高血糖狀態(tài)引起的氧化應(yīng)激、糖化反應(yīng)以及多元醇途徑被激活等均有抑制作用。

桂枝茯苓丸組方成分具有抗炎，降低全血黏度，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，改善紅細(xì)胞凝集狀態(tài)，抑制血小板聚集作用，對紫癜性腎炎中的孤立性血尿型或孤立性蛋白尿有較好的療效[19]。

九、溫陽化瘀，利濕解毒

《金匱要略?瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》：“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！鞭曹痈阶訑♂u散方：薏苡仁六十分、附子二分、敗醬五分，右三味，杵末，取方寸匕，以水二升，煎減半，頓服。主治營氣郁滯化熱兼陽氣不足之證。

該方原用于熱毒結(jié)聚，陽氣不足的腸癰化膿。腸癰主要指表現(xiàn)為腹部皮膚緊張隆起如腫狀，但按之柔軟之病癥。臨床上辨證為陽虛寒濕證可以用薏苡附子敗醬散化裁治療，尤其是寒濕重陽虛輕的病證。如復(fù)雜性泌尿系感染、慢性盆腔疼痛等病。

彭金詠[20]對薏苡附子敗醬散的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究表明，薏苡附子敗醬散活性組分的體外實(shí)驗(yàn)顯示其具有良好的自由基清除作用和抗氧化活性。趙士魁[21]臨床研究發(fā)現(xiàn)該方對慢性腎盂腎炎有卓效。蘭洪英等[22]報(bào)道，運(yùn)用薏苡附子敗醬散合用青霉素治療腎膿腫有效。

十、溫陽散寒，瀉下冷積

《金匱要略?腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》篇：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈弦緊，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。大黃附子湯：大黃三兩，附子三枚(炮)，細(xì)辛二兩。”

該方具有溫陽散寒、瀉下冷積之功，為溫下劑的代表方。臨床研究發(fā)現(xiàn)，大黃附子湯可改善慢性腎功能不全、尿毒癥、急性腎功能衰竭、糖尿病腎病等疾病相關(guān)癥狀。龐莉等[23]采用大黃附子湯加減治療慢性腎功能不全患者30例，結(jié)果顯示治療后患者BUN和Scr明顯降低。彭保等[24]將45例尿毒癥患者隨機(jī)分組并分別給予大黃附子湯和西藥治療，結(jié)果顯示中藥組有效率為80.9％，明顯高于對照組(P<0.05)。呂宏義等<span="">[25]用大黃附子湯隨證加減治療糖尿病腎病，2-3個療程后，24h尿蛋白定量較治療前減少40％以上，F(xiàn)BG、BUN、Scr等均有明顯降低。

大黃的主要有效成分為蒽醌衍生物，其中的大黃素、大黃酸對腎臟有保護(hù)作用，大黃鞣質(zhì)抑制體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解、減少腸道吸收氨基氮，從而降低血尿素氮和肌酐;細(xì)辛具有解熱鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕、抗變態(tài)反應(yīng)、抗菌抗炎等作用，還可抑制腎病變大鼠尿蛋白的排泄，并可改善血清生化指標(biāo)。

筆者總結(jié)了《金匱要略》治療腎病疾常用方藥，按其頻次，排列如下：甘草(123次)、生姜(68次)、麻黃(54次)、茯苓(53次)、大棗(52次)、芍藥(49次)、大黃(46次)、附子(46次)、白術(shù)(33次)、當(dāng)歸(31次)、黃芪(21次)等。腎臟疾患在中醫(yī)多屬“水腫”、“淋證”、“關(guān)格”、“虛勞”、“癃閉”、“消渴”等范疇，仲景用藥顧護(hù)肺脾腎基礎(chǔ)上予以利水，以腎為本，辨明主癥與兼癥，值得后人詳辨慎思。