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【概說】

前列腺增生癥又稱作良性前列腺增生癥(BenignProstaticHyperplasia，BPH)，俗稱前列腺肥大。臨床癥狀主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿后余瀝不盡、排尿困難等。BPH是50歲以上中老年男性的多發(fā)病、常見病，在中老年男性中患病率在50％；以上。根據(jù)60-70歲男性尸檢結(jié)果，肉眼檢查BPH的患病率為75％；，組織病理學(xué)檢查發(fā)病率更高。北方地區(qū)發(fā)病率高于南方。隨著中國進入老齡化社會，BPH的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。

中醫(yī)學(xué)雖然沒有前列腺增生的病名，但對于BPH相關(guān)癥狀的認(rèn)識，散見于歷代醫(yī)家的著作中，并對其證治和理法方藥有著詳盡的論述，BPH屬于中醫(yī)學(xué)“精癃”的范疇。中醫(yī)中藥在治療BPH的理論闡述和臨床實踐方面，尤其是活血化瘀治法作為BPH的重要治療方法，已在學(xué)界形成廣泛共識，并取得了肯定的臨床療效。

【病因病機】

前列腺如同一個倒置的栗子，底部橫徑4厘米，縱徑3厘米，前后徑2厘米，位于膀胱頸的下方，包繞著膀胱口與尿道結(jié)合部位，尿道的這部分因此被稱為“尿道前列腺部”。可以這樣說，前列腺扼守著尿道上口，前列腺有病，排尿首先受影響的道理就在于此。前列腺位于盆腔的底部，其上方是膀胱，下方是尿道，前方是恥骨，后方是直腸。前列腺分為5葉，分別稱作前葉、中葉、后葉和兩側(cè)葉，其中前葉很小，位于左右兩側(cè)葉和尿道之間，臨床沒有重要意義。后葉位于中葉和兩側(cè)葉的后面，在直腸指檢時摸到的即為此葉，其中間有一個生理中央溝，在直腸指檢時，常根據(jù)這個中央溝是否變淺或消失來判斷前列腺是否增大。前列腺經(jīng)常產(chǎn)生增生的部位主要是中葉和兩個側(cè)葉。增生的前列腺使膀胱頸發(fā)生梗阻，膀胱為克服頸部阻力而加強收縮使逼尿肌發(fā)生代償性肥厚，呈小梁狀突起。膀胱腔內(nèi)壓增高，膀胱粘膜可自肌束間薄弱處向外膨起，形成憩室膀胱頸部梗阻。繼續(xù)加重，尿液將不同程度地殘留于膀胱，伴隨殘余尿的增多，膀胱壁逐漸變薄使輸尿管下端斜行穿過膀胱壁肌層所形成的生理性活瓣作用失效。膀胱內(nèi)尿液便逆流至輸尿管和腎盂，引起兩側(cè)上尿路積水，腎盂內(nèi)壓增高，使腎實質(zhì)缺血性萎縮，引起腎功能減退最終發(fā)生尿毒癥。

BPH的病因目前仍然不甚明了，但是早已形成的學(xué)界共識是內(nèi)分泌假說，即病變不可缺少的因素是具有正常分泌功能的睪丸的存在和年齡的增長。其依據(jù)有：青春期前切除睪丸者(如太監(jiān))不發(fā)生BPH；BPH患者切除睪丸后，前列腺體積會逐漸減??；BPH患者的生化測定結(jié)果常伴有雄激素雙氫睪丸酮(Dihydrotestosterone，DHT)的異常凝集，為正常者的3～4倍；可用內(nèi)分泌刺激形成前列腺增生的動物模型；5-α還原酶(5alpha-reductaseinhibitor，5ARI)缺乏者幾不罹患BPH。此外，BPH的發(fā)病機理還有前列腺細(xì)胞為胚胎再喚醒、細(xì)胞群比例改變、多肽類生長因子等學(xué)說。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病機為本虛標(biāo)實，年老體衰、腎氣虧虛為本，濕熱、瘀血阻滯為標(biāo)，多數(shù)患者為多種病因兼挾致病。

1、年老體虛：年老陽氣虛弱，運血無力，寒濕凝滯，氣血瘀阻不暢，則腺體腫硬。腎陽不足，膀胱氣化功能受損，則排尿無力或癃閉。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云：“陽分虛損，氣弱不能宣通，致小便不利?！蹦昀象w弱，脾胃升清降濁功能失常，無以通條，即所謂“中氣不足，溲便為之變”是也。年老體衰，房事不節(jié)，或砍喪過度，色勞傷身，陰精虧損，無以濡養(yǎng)，相火妄動，亦可致小便頻數(shù)、滴瀝不盡。

2、濕熱下注：外感熱邪，壅于肺臟，或濕熱瘴氣蘊結(jié)于下焦，或嗜食辛辣炙埂⒋季坪裎叮鶘似⑽福諫取7問嘟擔(dān)⑹г嘶然ソ幔倫⒕液桶螂祝率古拍蛞斐！

3、氣滯血瘀：七情不和，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，木失調(diào)達，氣滯無以行血，瘀血阻于膀胱和精室，而致水道不通。

4、精血瘀阻：久曠房事，或忍精不射，敗精滯阻，或滋補太甚，流注下焦，阻于精室和膀胱，致癃閉不通，張景岳謂之“或以敗精，或以積血，阻塞水道而不通也”。

BPH的中醫(yī)致病原因，上中下三焦均可致病。肺的宣發(fā)與肅降、脾的運化與分清降濁、腎之司水和溫煦等功能的正常，是小便通暢的前提保障。但是，其病變的根本，是濕、熱、血、精瘀阻于膀胱和精室，瘀血等邪氣的阻滯是本病的病機核心。

【西醫(yī)診斷及鑒別診斷】

一、西醫(yī)診斷

(一)癥狀

1、分期：BPH病程進展緩慢，早期因膀胱代償而無癥狀，或癥狀不明顯，稱為BPH靜止期。隨著下尿路梗阻加重，癥狀逐漸明顯，稱為癥狀性BPH或臨床BPH，癥狀的出現(xiàn)與年齡有密切關(guān)系，一般在50歲以后出現(xiàn)癥狀。

2、臨床表現(xiàn)：BPH的臨床表現(xiàn)，主要有膀胱刺激癥狀、梗阻癥狀、梗阻并發(fā)癥等3個方面：(1)膀胱刺激癥狀：主要有尿頻、夜尿增多、尿急或伴尿痛、急迫性尿失禁等，這些癥狀可能與膀胱出口梗阻、非梗阻性逼尿肌不穩(wěn)定有關(guān)；其中，夜尿次數(shù)增加為BPH的早期癥狀。(2)梗阻癥狀：主要有排尿困難、排尿躊躇、尿線變細(xì)、尿不盡感、間歇性排尿、終末尿滴瀝等，增生的腺體致使后尿道延長、彎曲、變窄，或增生的中葉可突向膀胱頸而形成球形活瓣，均使排尿時阻力增加，其中進行性排尿困難是BPH最重要的癥狀。(3)梗阻并發(fā)癥：BPH導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥包括急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染、結(jié)石產(chǎn)生以及腎功能損害甚至尿毒癥等。

國際前列腺癥狀評分(IPSS)，以問卷的方式設(shè)計，根據(jù)回答有關(guān)排尿癥狀的7個問題，算出得分，用以判斷癥狀的輕重?？偟脑u分范圍是0～35分(無癥狀～非常嚴(yán)重的癥狀)，并皆按以下標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重三個類型：0～7分為輕度癥狀；8～19分為中度癥狀；20～35分為重度癥狀。

(二)體征

肛門指檢前列腺是BPH簡單而又非常重要的檢查，主要了解前列腺形態(tài)、大小、硬度，表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)與壓痛，中央溝是否存在、變淺或消失，腺體是否固定，觸診有否捻發(fā)感等，同時了解肛門括約肌、直腸及精囊情況。正常前列腺如栗子大小，平坦，邊緣清楚，質(zhì)韌，均勻有彈性，無結(jié)節(jié)或壓痛，中央溝稍凹陷，兩側(cè)葉對稱，推移略活動。前列腺增生時腺體可在長度和寬度上增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)地中等硬度而有彈性，中央溝變淺、消失或隆起。描述前列腺增生時腺體大小的常用方法：正常大小、Ⅰ度增生、Ⅱ度增生和Ⅲ度增生。在尿潴留時，下腹部正中可見圓形隆起包塊，可捫及或叩診有中央濁音區(qū)，或有壓痛，即為充盈的膀胱。

(三)實驗室檢查

1、尿常規(guī)：BPH患者的尿常規(guī)檢查有時可以正常，尿路感染時可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白尿、膿尿和堿性尿。通過檢查還可判斷有無血尿、尿糖、膽紅素。尿涂片鏡檢并作培養(yǎng)細(xì)菌。在收集尿液時，必須在直腸指檢前進行，以免影響檢查結(jié)果。

2、血常規(guī)及血生化檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和分類對伴發(fā)尿路感染有診斷意義。血紅蛋白的降低對于尿毒癥的程度有參考價值。

3、腎功能測定：BPH患者可根據(jù)具體情況選擇檢查下列項目：血液尿素氮、肌酐測定、酚紅排泄試驗、靛胭脂排泄試驗、尿濃縮和稀釋試驗、普通或大劑量靜脈尿路造影等。

4、血清前列腺特異性抗原(PSA)的測定：前列腺是PSA最主要的分泌器官，BPH患者檢查PSA和游離PSA非常重要，是BPH患者的常規(guī)檢查項目，PSA是目前前列腺癌的最敏感瘤標(biāo)，檢查的目的是排除前列腺癌的可能。某些情況下，PSA可能出現(xiàn)假陽性增高，如前列腺按摩后、射精后、前列腺的明顯炎癥等，所以，定期復(fù)查PSA是必要的。

(四)特殊檢查

1、超聲檢查：超聲檢查是對前列腺增生癥患者進行初步評估時一項快速、低廉而有效的方法，包括經(jīng)腹超聲(TAUS)和經(jīng)直腸超聲(TRUS)，后者更為準(zhǔn)確。超聲檢查的意義：(1)測量前列腺三條徑線，可以較為準(zhǔn)確地計算前列腺體積大小，確定前列腺有無增生、增生程度和增生部位。(2)測量移行區(qū)的體積，從而為手術(shù)方案的選擇提供依據(jù)，但當(dāng)前列腺中葉增生明顯時，B超報告前列腺大小往往比實際大。(3)對于三葉均顯著增生的前列腺增生癥患者，B超可以探測到突入膀胱的前列腺中葉，在患者初步評估中優(yōu)于其他檢查。(4)有助于前列腺癌等的檢出。(5)殘余尿測定：簡單、精確而且無創(chuàng)，準(zhǔn)確判斷尿潴留的程度。(6)經(jīng)腹B超還有助于發(fā)現(xiàn)上尿路其他疾病。

2、尿流率：尿流率可以評估BPH患者尿路梗阻的嚴(yán)重程度，但由于所有導(dǎo)致膀胱收縮力減弱以及尿道梗阻的疾病都會導(dǎo)致尿流率降低，因此該項檢查對于前列腺增生癥診斷缺乏特異性，必須結(jié)合其他檢查。由于該指標(biāo)容易受到個體、尿量及外界環(huán)境的影響，因此要保證其可靠性，必須為連續(xù)(≥2次)超過150ml以上排尿量情況下的尿流率。

3、尿流動力學(xué)：該項檢查對BPH患者主要具有兩方面的的重要意義：BPH診斷與手術(shù)效果的評估。

此外，尿道造影、尿道膀胱鏡檢查等，在必要時或懷疑有其他病變時，也可以選做。

二、鑒別診斷

(一)前列腺癌：前列腺癌初期往往沒有癥狀，雖然BPH與前列腺癌發(fā)病之間沒有關(guān)系，但前列腺癌常在檢查BPH患者時發(fā)現(xiàn)PSA增高。對前列腺穿刺活檢組織的病理檢查是目前前列腺癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)。主要的其他檢查有：盆腔MRI或CT、ECT骨掃描、胸部X線、內(nèi)臟B超等。做這些檢查的目的主要是對病情進行全面的評估，判斷疾病是早期還是晚期，以及是否發(fā)生了遠處臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

(二)膀胱癌：膀胱癌的尿路刺激和尿路梗阻癥狀，容易與BPH混淆，但3/4以上的膀胱癌患者以無痛血尿為第一癥狀。尿脫落細(xì)胞學(xué)或其他尿液篩查、腹部平片和靜脈尿路造影檢查以及膀胱鏡檢查，有助于確診。

(三)神經(jīng)源性膀胱：為控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙。BPH患者與患有神經(jīng)源性膀胱的男性患者，均會有排尿異常的癥狀，但神經(jīng)源性膀胱的排尿功能障礙常常膀胱膨脹的感覺減退或喪失，并伴排便功能紊亂(如便秘、大便失禁等)，且可能有外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓灰質(zhì)炎等病史或藥物應(yīng)用史。體檢可見會陰部感覺減退、肛門括約肌張力減退或增強。

【中醫(yī)辨證分型】

一、實證兼瘀

(一)熱邪壅肺

熱壅于肺，肺失肅降，水道通調(diào)不利，精室及膀胱瘀阻，小便不利或點滴不通，伴咽干喉燥、咳嗽、煩渴欲飲，甚或喘促，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

(二)濕熱挾瘀

中焦運化不利，濕熱濁邪流注下焦，或腎熱移于膀胱和精室，灼傷津血，瘀阻于精室和膀胱，致小便點滴不通、頻數(shù)短少、灼熱黃赤、小腹急滿拒按，可伴見大便秘結(jié)、口苦口黏、口干不欲飲等，舌質(zhì)紅潤，舌體大，苔黃膩，脈滑數(shù)。

(三)痰濁挾瘀

脾胃飲食所傷，或久病內(nèi)生痰濁，或素有痰濕體質(zhì)，痰濁邪氣雍結(jié)精室，致小便點滴不爽、閉塞不通，可伴見口渴不欲飲、頭暈?zāi)垦！⑿「箰灻?，舌質(zhì)紅，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈弦滑或沉弦。

(四)氣滯血瘀

情志抑郁，或多煩易怒，肝氣郁結(jié)，氣機不調(diào)，無以行血，致小便點滴不暢、排尿乏力、尿流微細(xì)，可伴見少腹脹痛、甚或刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點，脈弦或沉澀。

二、虛證兼瘀

(一)氣虛挾瘀

中氣下陷，氣衰則血不行，致小腹墜脹、時欲小便而不得出、甚或不通、尿液清白，可伴有神倦懶言、面色萎黃、氣短懶言、疲乏無力、不思飲食，舌質(zhì)淡紫，舌體胖大有齒痕，脈沉弱或澀。

(二)腎陰虛挾瘀

年老體衰，陰津耗損，相火偏亢，致小便涓滴而下、甚或無尿、少腹疼痛喜按，可兼見午后顴紅、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、口咽干燥、手足心熱、耳鳴耳聾、心煩不眠、大便干結(jié)等，舌暗紅少津，舌體瘦小，苔少或剝脫、或無苔，脈弦澀而細(xì)。

(三)腎陽虛挾瘀

年高體弱，陽氣不足，致排尿困難、滴瀝不暢、白晝小便頻數(shù)、尿色清白、小便滴瀝，可兼見神氣怯弱、畏寒肢冷、腰膝酸軟、陰囊濕冷、莖垂冷縮、陽痿不舉等，舌質(zhì)淡，舌體腫胖，脈沉澀微弱。

【中醫(yī)治療】

一、實證兼瘀

(一)熱邪壅肺

1、治法：清肺降氣，兼以活血。

2、方藥：清肺飲加生地、丹參等。

茯苓、黃柏、桑白皮、麥冬、桔梗、澤瀉、敗醬草、生地黃、丹參。

(二)濕熱挾瘀

1、治法：清熱利濕，活血通淋。

2、方藥：八正散合導(dǎo)赤散加丹參、川牛膝。

瞿麥、q蓄、車前子、滑石、山梔子、大黃、丹參、川牛膝、生地黃、竹葉、甘草。

(三)痰濁挾瘀

1、治法：消痰散結(jié)，活血化瘀。

2、方藥：四海舒郁丸加減。

海蛤殼、海藻、海螵蛸、昆布、陳皮、木香、川牛膝、白術(shù)、烏藥、連翹、三棱。

(四)氣滯血瘀

1、治法：理氣活血，散結(jié)通利。

2、方藥：柴胡疏肝散合沉香散。

沉香、石韋、當(dāng)歸、陳皮、白芍藥、滑石、冬葵子、王不留行、柴胡、枳實、烏藥、甘松、夏枯草。

二、虛證兼瘀

(一)氣虛挾瘀

1、治法：補氣活血，升清降濁。

2、方藥：補中益氣湯合春澤湯加丹參等。

人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、桂枝、豬苓、澤瀉、茯苓、丹參。

(二)腎陰虛挾瘀

1.治法：滋陰補腎，化瘀利水。

2.方藥：知柏地黃丸合豬苓湯加丹參、川牛膝、王不留行。

知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓、豬苓、滑石、阿膠、丹參、川牛膝、王不留行。

(三)腎陽虛挾瘀

1.治法：溫陽利水，化氣行血。

2.方藥：濟生腎氣丸加丹參、王不留行、巴戟天、仙靈脾。

熟附片、桂枝、熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、川牛膝、車前子、丹參、王不留行、巴戟天、仙靈脾。

【其他療法】

一、針灸治療

取穴關(guān)元、合谷、三陰交，用于濕熱型；取穴三陰交、中極、陰陵泉，用于肝氣郁滯型；取穴足三里、三陰交、關(guān)元、照海，用于下焦瘀阻型前列腺增生；取穴中極、陰陵泉、照海，用于腎陰虧損型；取穴中極、氣海、照海，用于腎陽不足型；取穴關(guān)元、陰陵泉、太溪、足三里，用于脾腎陽虛型；取穴足三里、隱白、三陰交、氣海，用于脾氣下陷型。

適當(dāng)施以補瀉，可留針10-30分鐘，每日一次，10次為一療程。

二、推拿治療

按摩小腹：點壓氣海、關(guān)元等穴，有利于膀胱功能恢復(fù)。小便后稍加壓力按摩，可促進膀胱排空，減少殘余液。經(jīng)常按壓腰部穴位并配合腰部運動，可以解除局部瘀血。

三、物理治療

前列腺熱療、超聲治療、短波治療等，是常用的BPH的物理治療方法，這些方法對于改善前列腺組織的血液循環(huán)、改善前列腺的環(huán)境等有一定作用，臨床上可以適當(dāng)選用。

【BPH血瘀證和活血化瘀研究進展】

BPH的病位在精室和膀胱，與肺、脾、肝、腎的功能失調(diào)有關(guān)。本虛標(biāo)實，腎虛氣化不利和瘀血阻滯是BPH發(fā)病的最重要病理機制，常常虛實兼挾致病。血瘀是BPH的重要病因，在BPH的疾病進展過程中，瘀血又是BPH的病理產(chǎn)物。古今大量的臨床實踐證明，在辨證論治的基礎(chǔ)上，適當(dāng)給予活血化瘀治療，會對BPH的治療起到顯著的效果。有關(guān)BPH血瘀證和活血化瘀治療BPH的基礎(chǔ)研究資料較少且不夠深入，基于循證醫(yī)學(xué)的臨床研究亦尚欠系統(tǒng)，有待今后的進行深入和系統(tǒng)的研究。