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隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，介入治療在心腦血管病的廣泛應(yīng)用，藥物性腎損傷的發(fā)病率在逐年升高。據(jù)有關(guān)資料顯示，急性腎損傷由藥物引起的高達(dá)28.9％，60歲以上的患者占51％，合并基礎(chǔ)疾病的慢性腎臟病最為常見，約占20％。藥物性腎損傷除引起急性腎衰竭外，還可引起急性間質(zhì)性腎炎、急性腎炎綜合征、腎病綜合征、急性梗阻性腎病、慢性腎損害等。若能早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，可以逆轉(zhuǎn)。否則可進(jìn)展至慢性腎衰竭，嚴(yán)重者需要長期透析治療，給患者造成嚴(yán)重危害。

1、引起腎損傷的藥物有哪些?

引起腎損傷的藥物有上千種，分述如下：

(1)氨基糖苷類藥物，如慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、丁胺卡那霉素等;

(2)造影劑藥物，如泛影葡胺等;

(3)止痛藥及非類固醇類藥物，如撲熱息痛、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、布洛芬等;

(4)馬兜鈴酸類藥物，如中藥中的關(guān)木通、漢防己、厚樸等;

(5)抗癌藥物，如順鉑、絲裂霉素、甲氨蝶呤等;

(6)抗真菌藥物，如兩性霉素B等;

(7)磺胺類藥物，如磺胺嘧啶、磺胺甲基異惡唑等;

(8)免疫抑制藥物，如環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等;

(9)抗結(jié)核藥，如利福平等;

(10)青霉素族藥物，如甲氧苯青霉素、苯甲異惡唑青霉素、羧芐青霉素、氨芐青霉素等;

(11)頭孢類藥物，如頭孢米星、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定等;

(12)降壓藥物，如轉(zhuǎn)化酶抑制劑等;

(13)生物制品，如白介素2、干擾素、青霉胺和別嘌醇等;

(14)抗甲狀腺藥物，如丙硫氧嘧啶等;

(15)降血脂藥物，如他汀類藥物等。其中臨床上最常見的藥物是抗生素、造影劑和止痛藥。

2、藥物性腎損傷的原因及機(jī)制

(1)直接腎毒性。有些藥物及其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，可直接引起腎毒性。腎小管，特別是近端腎小管，由于其具有濃縮和重吸收功能，使其暴露在高濃度毒素之下，而易受藥物毒性影響。一些藥物可以通過損傷線粒體功能，干擾腎小管運(yùn)輸，增強(qiáng)氧化應(yīng)激或生成自由基，造成腎小管細(xì)胞毒性反應(yīng)，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死。此類損傷程度與劑量有關(guān)。

(2)藥物通過影響腎臟血管、血流動力學(xué)改變致腎臟缺血性損傷。如非類固醇類藥物、轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物及免疫抑制劑如環(huán)孢素A、他克莫司等。

(3)免疫炎癥反應(yīng)。藥物可作為半抗原，沉積在腎小球、腎小管基膜，從而激活補(bǔ)體引起免疫損傷，導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎。損傷后的腎臟固有細(xì)胞，包括壞死的腎小管上皮細(xì)胞又可產(chǎn)生新的抗原，致使自身抗體的產(chǎn)生，加重?fù)p傷。如青霉素類藥物引起的腎損傷。此類損傷與藥物劑量及用藥時間無關(guān)。

(4)某些藥物本身或代謝產(chǎn)物易在腎內(nèi)組織中形成結(jié)晶，沉積于遠(yuǎn)端腎小管管腔內(nèi)，阻塞尿流，激發(fā)間質(zhì)反應(yīng)，引起阻塞性腎病，如磺胺類抗生素引起的腎損傷。

(5)代謝紊亂。抗腫瘤藥物可引起尿酸和鈣磷結(jié)晶體沉積的腫瘤細(xì)胞溶解綜合癥，表現(xiàn)為高尿酸及高鈣血癥，導(dǎo)致腎臟損傷。維生素D導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂可引起間質(zhì)性腎炎和腎鈣化，利尿劑可引起水電解質(zhì)紊亂，從而導(dǎo)致腎損傷。

(6)橫紋肌溶解。有些藥物可以通過對肌細(xì)胞的直接毒性作用，或間接損傷肌細(xì)胞而誘發(fā)橫紋肌溶解，致使肌細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白和肌酸激酶釋放入血，肌紅蛋白通過直接毒性作用及阻塞腎小管，造成急性腎功能衰竭。如降脂藥的他汀類藥物。

(7)血栓性微血管病變。血栓性微血管病的器官損傷，常與微循環(huán)中血小板性血栓形成有關(guān)，其機(jī)制為免疫介導(dǎo)和直接內(nèi)皮毒性，常用藥物如抗血小板藥物。

3、藥物性腎損傷的臨床表現(xiàn)

(1)急性腎小管壞死。藥物腎毒性所致急性腎小管壞死、急性腎衰竭多為非少尿型，表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮快速升高，肌酐清除率下降，尿比重及尿滲透壓降低，代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。重癥者常不可恢復(fù)，而逐漸演變?yōu)槁阅I衰竭，更甚者需要長期透析以維持生命。氨基糖苷類抗生素引起者最多，其次為頭孢菌素類抗生素及兩性霉素B類。

(2)急性間質(zhì)性腎炎。由藥物過敏所致，臨床表現(xiàn)為用藥后出現(xiàn)：

①全身過敏反應(yīng)：主要是藥物熱，藥疹，全身淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)腫痛，血嗜酸性粒細(xì)胞、血IgE升高;

②腎過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為無菌性白細(xì)胞尿;腎小管功能損傷可致急性腎衰竭。此時若能及時停藥或應(yīng)用激素及脫敏藥物，可使腎功能恢復(fù)正常。常由青霉素類和頭孢菌素類藥物引起。

(3)急性腎炎綜合征或腎病綜合征。由藥物引起免疫反應(yīng)導(dǎo)致腎小球腎炎，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、血壓升高及水腫，少數(shù)病例出現(xiàn)高度水腫，呈腎病綜合征表現(xiàn)。常見類固醇類藥物、利血平、青霉胺和生物制品引起的腎損傷。

(4)慢性腎損害。長期服用鎮(zhèn)痛劑、鈣離子拮抗劑或鋰可能會導(dǎo)致慢性腎損害。

4、藥物性腎損害如何判斷?

藥物性腎損害若能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療則腎臟功能可能恢復(fù)。所以用藥必須密切觀察，一旦出現(xiàn)少尿或無尿、血尿、不明原因水腫，腰部脹痛，不明原因血肌酐升高應(yīng)高度懷疑藥物引起腎損害的可能，必須立即停用可疑藥物，可根據(jù)以下兩點(diǎn)判斷：

(1)有可能產(chǎn)生腎損害的用藥史，包括特定藥物種類、劑量療程，用藥與腎損傷發(fā)生的間隔時間，停藥后腎臟恢復(fù)情況。

(2)藥物性腎損傷早期實(shí)驗(yàn)檢查包括：尿β2微球蛋白，尿微量白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、NAG酶、蛋白/肌酐比值、內(nèi)生肌酐清除率、血清CystatinC、NGAL、腎損傷分子-1。而血清CystatinC在藥物性腎損傷診斷中靈敏度很高。尿微量白蛋白主要反映腎小球?yàn)V過功能，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶為腎小管損傷指標(biāo)，二者聯(lián)合檢測有利于盡早發(fā)現(xiàn)腎臟損傷并判斷是腎小球或腎小管損傷及程度是較為理想的藥物性腎臟損傷的篩選指標(biāo)。

5、藥物性腎損傷的防治措施

(1)密切觀察臨床表現(xiàn)，嚴(yán)密監(jiān)測尿酶，尿蛋白，尿微量白蛋白，血肌酐及CystatinC等指標(biāo)的變化，一旦確定為藥物性腎損傷，立即停藥或更換藥物，防止腎損害進(jìn)一步加重，除馬兜鈴酸腎病外，大多數(shù)早期腎損害可以逆轉(zhuǎn)。

(2)促進(jìn)藥物排泄，保護(hù)腎功能，支持治療，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失衡，嚴(yán)重急性腎衰竭患者應(yīng)行腎臟替代治療。

(3)藥物性腎損傷的早期判斷、及時治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。有些預(yù)防措施可使部分藥物性腎損傷發(fā)生率降低，如磺胺類藥物在尿中形成結(jié)晶者用藥期內(nèi)需多飲水及堿化尿液;使用兩性霉素B、環(huán)孢素A可同時使用鈣離子拮抗劑，以減輕其對腎臟的影響;如過敏引起的間質(zhì)性腎炎可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素并禁止使用致敏藥及該藥的衍生物。

6、腎臟病患者如何正確使用藥物?

(1)凡有基礎(chǔ)腎臟病患者禁用氨基糖苷類藥物，如慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素及中藥關(guān)木通等。

(2)在腎臟病患者用藥時，要明確藥物代謝途徑，經(jīng)腎臟排泄藥物要根據(jù)腎功能損傷程度減少藥物劑量，延長用藥時間。

(3)對年齡大于60歲，糖尿病患者，腎小球?yàn)V過率<60ml/min的患者，腎臟儲備能力下降的患者用藥要注意減量。

(4)在老年患者食用轉(zhuǎn)化酶抑制劑時要了解腎動脈是否有狹窄或在使用轉(zhuǎn)化酶抑制劑時出現(xiàn)血肌酐升高要及時檢查是否有腎動脈狹窄，學(xué)肌酐>265umol/l時慎用轉(zhuǎn)化酶抑制劑。

(5)有腎臟基礎(chǔ)疾病慎用造影劑，如已有腎功能不全合并急性心肌梗塞需要介入治療時，應(yīng)首先血液透析后再做冠脈造影，造影后再做血液透析并水化治療。

(6)原發(fā)性腎病綜合征出現(xiàn)血肌酐升高的患者盡量不要使用環(huán)孢素A、雷公藤等腎損害藥物。

(7)用藥前必須詢問藥物過敏史，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)癥，副反應(yīng)，避免濫用。在藥物應(yīng)用中注意劑量、療程，多種藥物聯(lián)用時，注意藥物的相關(guān)作用。

(8)在腎功能已有損傷的患者盡量使用等效而腎毒性小的藥物。