妊娠期急性胰腺炎，包括發(fā)生于妊娠各期和產(chǎn)褥期的急性胰腺炎，發(fā)病率為1/4000～1/1000;其發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多，可因臨床表現(xiàn)不典型而誤診，并可能危及母嬰生命。根據(jù)目前文獻(xiàn)報道，其可發(fā)生于妊娠各期及產(chǎn)后，以妊娠晚期多見，隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來發(fā)病率有升高的趨勢。
一、妊娠期急性胰腺炎的病因
妊娠期急性胰腺炎的病因多樣，與普通人群胰腺炎的病因基本相同，常見為膽源性、高脂血癥性，其他例如甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致高鈣血癥誘發(fā)急性胰腺炎、妊娠高血壓綜合征使胰腺血管長期痙攣并發(fā)胰腺缺血壞死也有相關(guān)病例報道。明確病因?qū)毙砸认傺字委煼桨傅闹贫ㄓ兄笇?dǎo)作用。妊娠期膽源性胰腺炎，多與妊娠期間孕婦機(jī)體代謝變化相關(guān)。妊娠中晚期，肝臟分泌膽汁中膽固醇含量增加而膽汁酸和磷脂量減少，形成膽固醇過飽和膽汁；孕婦體內(nèi)雌激素水平高，降低膽囊平滑肌張力，影響膽囊收縮，使膽汁淤積；子宮體積增大使腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)臟相應(yīng)異位，壓迫十二指腸及膽道系統(tǒng)，影響膽汁排泄。上述因素使妊娠期膽石癥多發(fā)，Vater壺腹部胰膽管共同通道發(fā)生梗阻，引起膽汁逆流，激活胰酶，誘發(fā)胰腺炎。由于胎兒成長過程中所需營養(yǎng)增加，要求孕婦體內(nèi)積累大量脂肪作為能源供給胎兒，催乳素、雌孕激素、糖皮質(zhì)激素等抗胰島素激素的分泌隨孕周逐漸增加，在妊娠晚期達(dá)到高峰，脂蛋白脂酶活性減低、胰島素抵抗，正常妊娠期婦女血脂水平逐漸升高是妊娠期合成代謝加強(qiáng)的正常生理反應(yīng)。但在孕婦肥胖、體質(zhì)量增長過快、年齡較大、合并膽石癥、糖尿病、子癇前期以及三酰甘油代謝紊亂等情況下，母體血漿三酰甘油、膽固醇、游離脂肪酸、脂蛋白等濃度較孕前明顯升高，使血黏度增加，血流阻力增大，易形成微血栓，使胰腺微循環(huán)嚴(yán)重受阻，亦可直接誘發(fā)胰腺炎。而一旦并發(fā)壞死性胰腺炎，妊娠期的高三酰甘油血癥、脂肪酸、膽固醇的升高及孕期特有的激素水平變化等因素疊加，病情將更加兇險、后果亦更為嚴(yán)重。
二、妊娠期急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)
惡心、嘔吐、上腹疼痛為妊娠期急性胰腺炎的三大癥狀，疼痛多為中上腹持續(xù)性脹痛或左上腹疼痛放射至背部，嘔吐后無緩解，部分患者在發(fā)作前有油膩飲食。妊娠期任何上腹部疼痛均應(yīng)考慮急性胰腺炎的可能，因?yàn)槠涓雇纯奢p微甚至不典型，而妊娠早期惡心嘔吐則較嚴(yán)重且頻繁。在妊娠晚期，尤其是臨產(chǎn)階段，急性胰腺炎突發(fā)的上腹部脹痛常易與宮縮痛混淆。
妊娠期間腹壁彈性減弱松弛，腹膜后的胰腺在妊娠期被推移的胃腸和網(wǎng)膜所覆蓋，體格檢查中腹部壓痛、反跳痛、包塊等胰腺炎體征可不典型，可僅表現(xiàn)為中上腹深壓痛及腰背部酸脹感，并可有發(fā)熱、腸鳴音減弱、腹脹，膽源性胰腺炎可見皮膚、鞏膜黃染。妊娠中晚期，由于子宮增大使腹腔壓力上升、膈肌抬高，同時孕婦血容量增加可達(dá)40%～45%，心排量增加，發(fā)病時多有心率、呼吸增快，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防休克。
三、妊娠期急性胰腺炎的診斷
妊娠期急性胰腺炎的診斷和病情評估，包含以下4個問題：（1）如何確診為急性胰腺炎（如何診斷及排除其他疾?。唬?）急性胰腺炎有多嚴(yán)重；（3）何種病因引起；（4）患者處于妊娠哪一階段。急性胰腺炎診斷的確立，需要結(jié)合既往病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)檢查。對于妊娠前曾有膽道疾病、胰腺炎、糖尿病、家族性高脂血癥病史的患者，一旦妊娠期間有急性發(fā)作的腹部疼痛，均應(yīng)考慮到急性胰腺炎發(fā)作的可能。
如前所述，出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹疼痛三大癥狀時強(qiáng)烈提示妊娠期急性胰腺炎，但因發(fā)作時腹痛癥狀和體征可不典型，需與急性肺炎、穿透性十二指腸潰瘍、脾破裂、急性闌尾炎、異位妊娠破裂、妊娠劇吐、先兆子癇相鑒別。
實(shí)驗(yàn)室檢查中，常用指標(biāo)為血尿淀粉酶。血清淀粉酶一般在起病24h內(nèi)超過正常值上限的3倍，48h后高峰下降而尿淀粉酶升高，檢測時間延遲可能導(dǎo)致結(jié)果偏差，需要同時檢測血尿淀粉酶并觀察其動態(tài)變化。血脂肪酶升高晚于血清淀粉酶，一般在發(fā)病后24～72h開始，持續(xù)7～10d，對于發(fā)病后就診較晚的患者有價值，且受妊娠干擾小，特異性高。血淀粉酶短暫一過性升高后快速降低，也可為胰腺組織大量壞死所致，須結(jié)合患者病情變化作出判斷。肝酶異常及膽紅素升高提示膽源性胰腺炎可能。部分高脂血癥患者血漿標(biāo)本可出現(xiàn)乳糜樣改變，及時測定血脂水平可盡早明確病因，三酰甘油大于11.3mmol/L時易發(fā)生急性胰腺炎，需要在短時間內(nèi)降至5.6mmol/L以下。嚴(yán)重高鈣血癥，提示甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而持續(xù)血糖升高、低鈣血癥則提示病情嚴(yán)重。
可靠的影像學(xué)資料對診斷有重要意義。妊娠期首選腹部B超檢查，它能顯示胰腺腫脹及胰周液體滲出聚積，同時也可顯示膽囊結(jié)石及膽管擴(kuò)張情況，但易受胃腸道氣體干擾，尤其對于體型較肥胖者顯像不佳。孕婦就診時也需超聲評估胎兒孕周和生長發(fā)育水平，以及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)等產(chǎn)科異常情況。目前對胰腺炎病情評估最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查為增強(qiáng)CT，而CT在妊娠期間的應(yīng)用因受放射線對胎兒的影響而有一定限制。國際放射保護(hù)協(xié)會認(rèn)為，同孕期其他危險因素相比，0.05Gy以下的放射線致畸的危險性可被忽略。上腹部CT對胎兒的輻射量可小于0.01Gy，下腹部及盆腔CT(層距7.5mm)輻射量可小于0.03Gy。對于妊娠晚期，癥狀嚴(yán)重，需要CT結(jié)果評估腹腔內(nèi)胰腺病情，決定是否終止妊娠，權(quán)衡利弊，仍可選擇行腹部CT。
急性胰腺炎的嚴(yán)重度分級，對伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者兼有，APACHEⅡ評分在8分及以上者，評定為急性重癥胰腺炎;起病72h內(nèi)經(jīng)充分液體復(fù)蘇，仍出現(xiàn)臟器功能障礙者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。重癥胰腺炎及暴發(fā)性胰腺炎治療中有其特殊性，及早診斷有利于外科治療及時介入。
