![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/F1/2E/5DCA7F911D5BB9F7D0C4DDFF01C3F12E.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）
摘要：患者左下肢蚓狀突起30年，伴小腿潰爛3年，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷左下肢靜脈曲張伴慢性潰瘍，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療后，癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，伴下肢水腫。最近半年癥狀加重，遂于我院就診。完善相關(guān)檢查，診斷為髂靜脈壓迫綜合征、大隱靜脈曲張、左小腿慢性潰瘍伴感染，給予手術(shù)+藥物治療，治療效果良好，疾病治愈。
【基本信息】女、58歲
【疾病類型】髂靜脈壓迫綜合征、大隱靜脈曲張、左小腿慢性潰瘍伴感染
【就診醫(yī)院】浙江省中醫(yī)院
【就診時間】2022年2月
【治療方案】手術(shù)治療（左髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)、大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)、游離皮植皮術(shù)）+注射藥物（注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉）
【治療周期】住院治療半個月出院，門診隨訪
【治療效果】下肢靜脈曲張消失，下肢腫脹、瘙癢好轉(zhuǎn)，下肢潰瘍?nèi)?/p>
一、初次面診
患者，女，58歲，見左下肢慢性潰瘍，經(jīng)外科會診收住入院。
患者自述：曾多家醫(yī)院就診，并進(jìn)行靜脈曲張高位結(jié)扎和剝脫術(shù)、潰瘍清創(chuàng)、植皮術(shù)，也尋求民間外敷草藥、抗生素粉等，潰瘍時好時壞。最近半年，潰瘍范圍擴大，伴下肢浮腫、瘙癢難受，皮膚科醫(yī)生讓涂擦多磺酸粘多糖乳膏效果不佳。
體格檢查：患者稍肥胖，左下肢內(nèi)側(cè)蚓狀突起、扭曲，內(nèi)踝上方皮膚色素沉著，潰瘍大小約5×4cm，左小腿腫脹，指壓凹陷，足背動脈搏動正常。入院后排除心、肺、肝、腎等重要臟器疾病，排除糖尿病等。彩超報告：左髂總靜脈近下腔靜脈交界處明顯狹窄，直徑為0.12cm，遠(yuǎn)端髂總靜脈為0.57cm，左側(cè)大隱靜脈主干擴張、反流，小腿潰瘍下方見穿通支直徑0.46cm，伴持續(xù)返流。左下肢靜脈造影：左髂靜脈明顯狹窄，周圍側(cè)支開放，下腔靜脈通暢，左下肢深靜脈通暢、瓣膜反流，大隱靜脈擴張、迂曲，交通支反流。
綜合查體結(jié)果、病史、相關(guān)檢查，最終診斷：髂靜脈壓迫綜合征、大隱靜脈曲張、左小腿慢性潰瘍伴感染。
二、治療經(jīng)過
為患者制定診療方案，術(shù)前完成各項重要檢查，包括下肢靜脈超聲、心電圖、胸部CT、抽血等，并安排下肢靜脈造影，明確診斷大隱靜脈曲張合并左髂靜脈壓迫綜合征。靜脈曲張原因主要是由髂靜脈阻塞引起，也是靜脈曲張治療后復(fù)發(fā)的原因之一。治療方案如下：
1、首先，對潰瘍區(qū)域清創(chuàng)、敷料換藥，患者左小腿潰瘍大小約5×4cm，創(chuàng)面少量滲出液，培養(yǎng)為綠膿桿菌，使用抗生素注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉。潰瘍銳性清創(chuàng)后，銀離子敷料隔日換藥，彈力繃帶壓力治療，平時抬高患肢。5次更換敷料后創(chuàng)面感染得到控制，肉芽組織生長，創(chuàng)面水腫有所消退；
2、其次，行左髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)和大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)。由于造影示左髂靜脈狹窄率達(dá)80％，周圍側(cè)支開放，明確左髂靜脈壓迫綜合征后，球囊擴張、支架植入、大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)。
3、經(jīng)過5次敷料更換，創(chuàng)面滲液減少，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陰性，創(chuàng)面床準(zhǔn)備已達(dá)到創(chuàng)面修復(fù)要求，行游離皮植皮術(shù)。從患者右側(cè)大腿取游離皮片，創(chuàng)面游離植皮術(shù)，加凡士林油紗覆蓋，縫合打包，繼續(xù)彈力繃帶壓力治療。
綜上，患者共治療半個月，疾病逐漸好轉(zhuǎn)，予以出院，出院后，囑患者定期來院隨訪。
三、治療效果
患者經(jīng)過創(chuàng)面清創(chuàng)、髂靜脈支架植入、大隱靜脈腔內(nèi)消融、創(chuàng)面修復(fù)植皮術(shù)，住院半個月同時治療了下肢潰瘍、髂靜脈阻塞、靜脈曲張三個問題。出院時，患者下肢靜脈曲張消失，行走自如，潰瘍面植皮成活，無疼痛，以前午后下肢酸脹、下肢腫脹也好轉(zhuǎn)，下肢潰瘍?nèi)?，治療效果良好?/p>
四、注意事項
靜脈曲張合并髂靜脈壓迫綜合征，是一種較嚴(yán)重的病癥，很高興患者經(jīng)過治療，癥狀都得到好轉(zhuǎn)，但術(shù)后患者需要注意以下情況：
1、避免久站、久坐，工作原因需要久站時應(yīng)穿戴靜脈曲張襪，促進(jìn)下肢靜脈回流；
2、術(shù)后加強鍛煉，如散步、騎車、跳舞，久站后建議做下蹲、踢腿、墊腳尖等運動，久坐后建議每半小時做勾腳、起身行走、踝泵運動等，利于血液回流；
3、術(shù)后患者應(yīng)按醫(yī)囑于術(shù)后第1周、2周、1個月、3個月、1年隨訪，檢查靜脈B超、凝血功能、肝功能、腎功能等，術(shù)后1年檢查髂靜脈造影，評估支架情況。
五、個人感悟
靜脈曲張合并髂靜脈壓迫綜合征，有些專家建議先處理髂靜脈壓迫綜合征的靜脈阻塞病變，后處理大隱靜脈曲張，即先因后果，降低靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)。有些醫(yī)生認(rèn)為髂靜脈壓迫綜合征不一定需要支架植入，先治療大隱靜脈曲張，但大隱靜脈曲張復(fù)發(fā)率明顯高一些。我的觀點是個體化治療，比如本病例患者靜脈曲張術(shù)前臨床評估和超聲評估，CEAP4級以上，行靜脈造影，先處理髂靜脈狹窄，再治療大隱靜脈曲張，或同期處理大隱靜脈曲張。對于CEAP4級以下的患者，應(yīng)先治療大隱靜脈曲張，髂靜脈狹窄保守治療觀察，如穿靜脈曲張襪、口服靜脈活性藥，如地奧司明片、馬栗種子提取物片等。