(聲明:本文僅用于科普用途,為了保護(hù)患者隱私,以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理)
摘要:本篇病例患者為55歲的女性,間斷膿血便40年,最近出現(xiàn)腹痛1周,伴發(fā)熱2天入院,根據(jù)癥狀及檢查,明確診斷為潰瘍性結(jié)腸炎緩解期,給予抗感染、抑酸、抗腸壁炎癥的藥物治療后,患者不適癥狀得到緩解,住院12天準(zhǔn)予出院,復(fù)查腸鏡腸壁炎癥有所好轉(zhuǎn)。
【基本信息】女、55歲
【疾病類型】潰瘍性結(jié)腸炎
【就診醫(yī)院】中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
【就診時(shí)間】2022年3月
【治療方案】靜脈滴注(鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、注射用蘭索拉唑)+口服藥物(美沙拉秦腸溶片)
【治療周期】住院治療12天,定期復(fù)查
【治療效果】膿血便、腹痛癥狀消失,病情穩(wěn)定
一、初次面診
患者女,55歲,既往有潰瘍性結(jié)腸炎、慢性胃炎、十二指腸球炎史,經(jīng)抗炎治療后均好轉(zhuǎn)出院。自述存在間斷膿血便40年,最近出現(xiàn)腹痛1周,為全腹痛,自覺程度不劇烈故未在意,近2日出現(xiàn)發(fā)熱,遂來就診,入院體檢體溫為38℃,心率72次/分,呼吸20次/分,血壓140/80mmHg。血常規(guī)檢查見白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高??焖贌嵩瓩z測(cè)發(fā)現(xiàn)變形桿菌抗體陽性,腸鏡檢查見結(jié)腸黏膜未見明顯異常,處于潰瘍性結(jié)腸炎緩解期。故根據(jù)臨床癥狀和以上檢查結(jié)果,以潰瘍性結(jié)腸炎收入院治療。
二、治療經(jīng)過
與患者及家屬溝通病情,目前發(fā)熱原因主要考慮存在腸道感染,潰瘍性結(jié)腸炎緩解期,還需應(yīng)用藥物進(jìn)行干預(yù),避免腸道感染加重潰瘍性結(jié)腸炎,患者及家屬理解后同意并表示配合治療。遂給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液進(jìn)行抗感染治療,注射用蘭索拉唑以抑制胃酸分泌,進(jìn)而緩解因胃液刺激潰瘍面而產(chǎn)生的疼痛,口服美沙拉秦腸溶片以抑制腸壁炎癥,給予葡萄糖氯化鈉注射液靜脈滴注以補(bǔ)充體液。并囑患者先以流質(zhì)為主,后轉(zhuǎn)為少渣飲食。
三、治療效果
患者在院經(jīng)藥物治療后病情穩(wěn)定,不適癥狀消失。在住院第3天,患者體溫從38℃下降至36.5℃,恢復(fù)正常,住院7天患者腹痛緩解,至出院12天,患者無腹脹、腹痛,大便正常,查體腹軟,無壓痛,復(fù)查腸鏡潰瘍性結(jié)腸炎進(jìn)一步好轉(zhuǎn),準(zhǔn)予出院,叮囑患者至少每半年復(fù)查結(jié)腸鏡、肝膽胰脾CT,半年后復(fù)查肺CT,有病情變化隨時(shí)復(fù)診。
四、注意事項(xiàng)
患者通過用藥治療后病情穩(wěn)定,我由衷地為她感到高興,同時(shí)叮囑患者歸家后還需注意以下事項(xiàng):
1、歸家后繼續(xù)注意飲食,以清淡易消化食物為主,勿食辛辣刺激、油膩之品,禁止飲酒,避免腸道炎癥加重;
2、經(jīng)過腸道感染,出現(xiàn)發(fā)熱和營養(yǎng)吸收障礙,機(jī)體消耗較多,需注意休息,避免劇烈運(yùn)動(dòng),保證充足的睡眠;
3、注意情緒健康,保持樂觀、愉快的心境,學(xué)會(huì)疏解壓力,避免焦慮、緊張等不良情緒刺激。
五、個(gè)人感悟
本病例患者的潰瘍性結(jié)腸炎已有多年病史,反復(fù)發(fā)作,目前仍未完全治愈,這與其生活中養(yǎng)護(hù)不當(dāng)有很大關(guān)系,在今后需更加注意飲食管理。同時(shí)潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性病,需要長期的養(yǎng)護(hù)和服藥,患者需提高醫(yī)囑遵從性,按時(shí)服藥,定期復(fù)診。一旦出現(xiàn)腹痛、腹瀉、血便、惡心、嘔吐等癥狀,應(yīng)及時(shí)就醫(yī),積極進(jìn)行治療。