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（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）

摘要：本文病例艾滋病患者于2017年8月啟動(dòng)抗病毒治療，初治方案：艾米替諾福韋片、拉米夫定多替拉韋片、依非韋倫片歷時(shí)6個(gè)月抗病毒治療成功。2021年10月，患者肝功能異常，乏力、頭暈、睡眠質(zhì)量不佳，考慮為依非韋倫片的副作用。將依非韋倫片更換為多替拉韋鈉片，更換半年后復(fù)查，副作用明顯減少，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，不適癥狀消除。

【基本信息】男、37歲

【疾病類(lèi)型】艾滋病、肝功能損傷

【就診醫(yī)院】西安市第八醫(yī)院

【就診時(shí)間】2017年8月 

【治療方案】藥物治療（艾米替諾福韋片、拉米夫定多替拉韋片、多替拉韋鈉片）

【治療周期】自行用藥，門(mén)診定期隨訪

【治療效果】達(dá)到并維持病毒抑制，藥物不良反應(yīng)明顯減輕

一、初次面診

本文病例艾滋病患者在2017年啟動(dòng)抗病毒治療，初始使用艾米替諾福韋片、拉米夫定多替拉韋片、依非韋倫片治療，半年后復(fù)查：血漿HIV-RNA未檢出，實(shí)現(xiàn)完全病毒學(xué)抑制，同時(shí)CD4計(jì)數(shù)增加至563個(gè)細(xì)胞/μL，免疫系統(tǒng)恢復(fù)良好。隨后肝功能檢查發(fā)現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高；ALT：88.4U/L（↑），AST：50.4U/L（↑），提示可能出現(xiàn)肝損傷。血脂異常：TG：9.24mmol/L，HDL：0.84mmol/L（↓），有發(fā)生急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可致命。使用PROCAM評(píng)估，10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為2.5％，數(shù)值升高，雖然沒(méi)有達(dá)到高危程度，但考慮患者年齡，應(yīng)考慮干預(yù)。心肌酶部分指標(biāo)升高：LDH：334U/L（↑），CK：243U/L（↑），可能為肝損傷或作息欠佳所致?；颊咦允銎诟忻黠@，睡眠質(zhì)量不佳，易頭暈、頭痛?？紤]患者肝損傷可能由代謝性脂肪性肝病或（和）藥物肝毒性（依非韋倫片）引起，而抗病毒藥方案調(diào)整涉及自費(fèi)藥物，故建議患者調(diào)節(jié)生活方式，減輕體重，并更改藥物治療方案。診斷：艾滋病、肝功能損傷。

二、治療經(jīng)過(guò)

依非韋倫片的中樞相關(guān)不良反應(yīng)較多，如頭暈、夢(mèng)魘、抑郁，此外也容易引發(fā)藥物性皮疹以及藥物性肝損傷。由于依非韋倫片代謝受個(gè)體基因影響，特別是CYP2B6相關(guān)基因，個(gè)體間血藥濃度差異較大，當(dāng)血藥濃度超過(guò)4mg/L時(shí)，不良反應(yīng)顯著增加，低于1mg/L時(shí)，則可能導(dǎo)致治療失敗?；颊吒喂δ墚惓?、血脂升高、精神狀態(tài)均考慮由依非韋倫片引起。

本次檢測(cè)甘油三脂達(dá)9.24mmol/L，如果不及時(shí)干預(yù)，則有引發(fā)急性胰腺炎的可能。經(jīng)詳細(xì)溝通后，決定將依非韋倫片更換為多替拉韋鈉片。多替拉韋鈉片為整合酶抑制劑，作為新一代核心藥物，受到國(guó)內(nèi)外指南的一致推薦。藥物僅小部分由肝臟代謝，對(duì)肝功能影響小，血脂安全性較依非韋倫片高。

綜上，將原方案調(diào)整為：艾米替諾福韋片+拉米夫定多替拉韋片+多替拉韋鈉片。更換方案后，約定的復(fù)診時(shí)間恰好遇到疫情，所以檢測(cè)推遲至2022年5月，指標(biāo)多數(shù)已經(jīng)恢復(fù)正常。

三、治療效果

更換藥物后，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)：ALT：34.5U/L，AST：24.10U/L，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)到正常區(qū)間，提示肝損傷緩解。TC：2.87mmol/L，HDL：0.99mmol/L，甘油三脂已降至安全區(qū)間，胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)消除，但仍處于輕度升高區(qū)間。LDH：224U/L，CK：222.10U/L，心肌酶譜恢復(fù)正常，提示肝損傷恢復(fù)。門(mén)診定期隨訪至今，乏力消失，精神狀態(tài)良好，睡眠質(zhì)量改善，目前已經(jīng)達(dá)到并維持病毒抑制，藥物不良反應(yīng)明顯減輕。

四、注意事項(xiàng)

患者目前病情穩(wěn)定，為他感到高興，囑咐患者注意以下幾點(diǎn)：

1、多替拉韋鈉片相比于依非韋倫片，副作用小很多，但需要注意的是這類(lèi)藥物可導(dǎo)致體重增加，并致腎小管對(duì)肌酐的分泌減少，血肌酐濃度增加，估算腎小球?yàn)V過(guò)率降低，服藥期間依然要關(guān)注身體是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，一旦有不適癥狀要及時(shí)就診；

2、肝臟指標(biāo)已經(jīng)恢復(fù)，血脂也回到正常范圍，但是體重依然在增加，現(xiàn)階段的重點(diǎn)就是減重，控制體重指數(shù)不高于24，適度增加運(yùn)動(dòng)量，每周150-300分鐘有氧運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)。

五、個(gè)人感悟

艾滋病，很多時(shí)候的影響體現(xiàn)在社會(huì)心理層面，患者處于恐懼、羞愧、自卑狀態(tài)，很多知識(shí)的獲取也只能小心謹(jǐn)慎。本病例患者及時(shí)就診，值得廣大患者借鑒?？共《局委煹哪康氖菍?shí)現(xiàn)完全病毒抑制，從而讓患者的免疫系統(tǒng)恢復(fù)或部分恢復(fù)，獲得長(zhǎng)期臨床緩解，通過(guò)抗病毒治療，絕大多數(shù)感染者均可實(shí)現(xiàn)完全病毒抑制，預(yù)期壽命也已經(jīng)非常接近非感染者。

如果出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)通過(guò)更換藥物等方式進(jìn)行調(diào)整，在維持病毒抑制的前提下，可以減少或消除藥物不良反應(yīng)。目前可供選擇的藥物很多，最好可以根據(jù)患者個(gè)人情況，選擇更適合的藥物。