發(fā)布時間： 2016-10-25來源：網(wǎng)絡(luò)
在經(jīng)濟(jì)增長放緩的大環(huán)境下，醫(yī)?；鸬臐q幅自然也跟著下降。但是，籌資速度降了，花錢的速度可一點(diǎn)兒沒降，眼瞅著就是一個入不敷出的局面，不是長久之計(jì)。
醫(yī)保要省錢該怎么?。孔x者肯定覺得又要談付費(fèi)方式、醫(yī)保目錄等等了。那些是重要，不過先放放，這個問題，其實(shí)還有另一面：醫(yī)保花錢，該怎么花。
醫(yī)保花錢，該怎么花
醫(yī)保的終極目的是保障國民的健康，但健康問題，不全是醫(yī)療問題。生活中的方方面面，比如空氣質(zhì)量、食品安全、人的生活方式等等，都會給健康帶來不小的影響。等問題集中到醫(yī)療上面，可能已經(jīng)不得了了，積重難返，按下葫蘆起了瓢，既沒效率也不公平。
醫(yī)保合理的功能和定位是什么，這個問題一直有很多思考、討論和爭議。今天要轉(zhuǎn)載人社部醫(yī)保司陳金甫司長的一篇演講，從大健康談起，講了現(xiàn)階段醫(yī)保管理的理念和思路。以后沒錢了，醫(yī)保該怎么辦？
10月15日，人社部醫(yī)保司陳金甫司長在第26屆全國醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)年會暨第76屆世界藥學(xué)大會衛(wèi)星會上發(fā)表了主題演講，他的報告并未直接回應(yīng)社會關(guān)切的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保目錄調(diào)整等問題，而是以大健康與醫(yī)保管理為主題，介紹了現(xiàn)階段醫(yī)保管理的形勢和思路。其實(shí)，關(guān)于醫(yī)保管理改革的各種懸疑，在這些思路和理念中，也能找到答案。
陳金甫司長報告全紀(jì)錄 （整理版）
本來主辦方建議我講的題目是醫(yī)保政策與慢病管理，但我想藥師的職責(zé)不只是慢病管理，醫(yī)保的空間也不僅僅是慢病管理。
我想從三個方面談。首先是對大健康的認(rèn)識，這涉及到多方位的戰(zhàn)略視角和下一步工作的謀劃；第二是醫(yī)療保險和醫(yī)院臨床用藥的思考；第三是對醫(yī)院臨床藥學(xué)的希望。
“如果把所有的支付都納入醫(yī)保范圍，實(shí)際上人民是沒有共建共享理念的，因?yàn)樯瞬》凑腥藶槲曳?wù)，反正有人給我報銷，他會去崇尚一種自我健康管理嗎？更重要的是，要通過社會聯(lián)動機(jī)制去化解疾病產(chǎn)生之源?！?br/> 大家往往會把大健康戰(zhàn)略理解成一個目標(biāo)，一個機(jī)遇，或者一個美好的向往。實(shí)際上，大健康戰(zhàn)略是基于對現(xiàn)實(shí)問題的清醒認(rèn)識，對解決健康問題的深刻思考，和對實(shí)現(xiàn)健康問題的戰(zhàn)略安排。
我們需要多少費(fèi)用，投入多大的精力去解決中國的健康問題
現(xiàn)在所有健康問題的矛盾都?xì)w結(jié)到了醫(yī)院和患者，中國為什么醫(yī)鬧這么多，為什么看病花錢越來越多？很多問題并不僅僅是醫(yī)療服務(wù)的問題，也不僅是保障支付的問題，而是一個社會性的問題。比如環(huán)境、食品、人的生活方式，這些方面的問題都會對健康造成嚴(yán)重的損害，當(dāng)所有這些問題都聚集到醫(yī)療的時候，我們需要多少費(fèi)用，投入多大的精力去解決中國的健康問題，需要多少改革去化解這些矛盾。
我們的醫(yī)改走到今天，依然是眾口難調(diào)。在今年的全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記特別引用了世界衛(wèi)生組織的一組分析，影響人類健康的因素中，15%是生物學(xué)因素，17%是環(huán)境因素，60%是人的生活方式，8%是醫(yī)療的因素。由此提出了把人民健康作為優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略，把健康融入所有政策，讓人民共建共享，不是完全依賴于社會和政府。
這就是大健康戰(zhàn)略的背景，要當(dāng)成一個系統(tǒng)化的工作去安排。我們要回顧一下，我們所做的一切是不是符合大健康的戰(zhàn)略，比如醫(yī)保，如果把所有的（醫(yī)療方式）支付都納入醫(yī)保范圍，實(shí)際上人民是沒有共建共享理念的，因?yàn)樯瞬》凑腥藶槲曳?wù)，反正有人給我報銷，他會去崇尚一種自我健康管理嗎？即便我們對所有的疾病都采取全過程服務(wù)，能解決中國的健康問題嗎？更重要的是，要通過社會聯(lián)動機(jī)制去化解疾病產(chǎn)生之源。
所以，我們要從更高層面理解大健康的概念，用社會治理、源頭治理的理念去化解中國的健康問題。我認(rèn)為這是解決人類健康問題的中國答案，也是醫(yī)改的中國答案。
發(fā)揮醫(yī)療保險的機(jī)制性作用
“要保證醫(yī)療保險的基礎(chǔ)性作用，一定要保證它的可持續(xù)性。維持這種可持續(xù)性需要大家有共同的控費(fèi)意識，提高基金的使用效率，而不能竭澤而漁、寅吃卯糧。”
在大健康戰(zhàn)略中，醫(yī)保是一個不可或缺的組成部分，習(xí)近平同志把醫(yī)保作為中國特色基本衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)之一。中國醫(yī)療保險的發(fā)展不僅化解了社會轉(zhuǎn)型中，人民對醫(yī)療權(quán)利的需求，同時也支撐了中國醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)近20年快速發(fā)展，它是重要的籌資機(jī)制。有一句玩笑：新農(nóng)合拯救了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。如果沒有逐步健全的醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系，我們今天談健康中國，可能還沒有那么大的底氣。
醫(yī)療保險在健康中國建設(shè)中承擔(dān)著基礎(chǔ)性的作用，但并不是全功能的開放。有些人要求，醫(yī)療保險要支付健康管理、醫(yī)療旅游、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、體檢，甚至要支付戒煙的費(fèi)用。實(shí)際上，他們對醫(yī)療保險的認(rèn)識并不是很準(zhǔn)。
醫(yī)療保險有三個主要功能，第一個是在保障人民健康權(quán)益中所承擔(dān)的基本社會職能，用以化解費(fèi)用負(fù)擔(dān)和社會矛盾。世界各國轉(zhuǎn)型中最大的問題是，人的權(quán)益維護(hù)對社會安全的影響，正是基于此，中國在上世紀(jì)七八十年代，建立了全方位的社會保障體系，從而化解了社會矛盾，這是這項(xiàng)制度的第一責(zé)任和第一功能。正是有了全方位的社會保障體系，2008年歐債危機(jī)對中國的影響，以及當(dāng)前經(jīng)濟(jì)下行中去產(chǎn)能對經(jīng)濟(jì)社會的影響，幾乎都沒有成為社會危機(jī)，民眾的就業(yè)和生活沒有受到很大影響。所以廣場舞照跳，國慶期間旅游點(diǎn)照樣爆滿。
第二方面的功能是在健康中國建設(shè)中，醫(yī)療服務(wù)體系的核心是基本衛(wèi)生制度，基本衛(wèi)生制度的籌資支柱就是醫(yī)療保險。2009年中國的衛(wèi)生總費(fèi)用是1.75萬億元，去年超過4萬億，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入是2萬多億，這就是國民社會的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。其中，個人負(fù)擔(dān)29.4%，三項(xiàng)醫(yī)療保險資金支付了60%~70%，這個比例體現(xiàn)了醫(yī)?；鹪卺t(yī)療費(fèi)用籌資中的重要作用。
我們面對兩個命題：一個是我們要做大做強(qiáng)醫(yī)保資金，保證持續(xù)穩(wěn)定的籌資，用于支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，或者醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。但是我們面臨經(jīng)濟(jì)下行的大環(huán)境，中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展可能會經(jīng)歷長期“L”形，不可能是“V”形或“U”形，GDP的增長維持在6%左右。這對財(cái)政、工資（都有影響），從而影響到各項(xiàng)社保基金，我們不可能寄希望于今后醫(yī)保資金增長仍然像以前一樣，保持在10%~20%的漲幅，但醫(yī)療消費(fèi)增長近5年來一直在15%左右，而且因?yàn)槔淆g化、醫(yī)療資源均等化（成本拉伸的過程）、異地就醫(yī)（成本為當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的5倍左右）、醫(yī)藥創(chuàng)新等因素影響，未來也不會低于兩位數(shù)。要保證醫(yī)療保險的基礎(chǔ)性作用，一定要保證它的可持續(xù)性。而這種可持續(xù)性一定不是靠增量實(shí)現(xiàn)的，一定是靠存量。
這就引入了第二個命題：維持這種可持續(xù)性需要大家有共同的控費(fèi)意識，提高基金的使用效率，而不能竭澤而漁、寅吃卯糧。有一個地方，曾經(jīng)兩年發(fā)生了基金超支，醫(yī)保管理中心的主任就說，在基金沒超支的時候，他求著醫(yī)院院長不要再亂花錢了，基金兜不住了。但在超支之后，院長反過來求著他，能不能把欠醫(yī)院的錢還了。這就說明，這是一個雙贏雙損的機(jī)制，以前在公費(fèi)醫(yī)療的時候有過教訓(xùn)。
第三個功能是第三方支付對醫(yī)療服務(wù)的外部制約和激勵機(jī)制。支付方式要發(fā)揮利益調(diào)節(jié)、成本控制和資源配置的作用，但是目前還沒有發(fā)揮出來，這里有深層次的原因。比如醫(yī)?？刭M(fèi)對醫(yī)生有利益激勵作用嗎？如果采取收支兩條線，醫(yī)生收入不取決于醫(yī)?；鹗杖?，基金就沒有調(diào)節(jié)作用。同樣，醫(yī)保如果跟著病人后面去付費(fèi)，基金也不可能起作用。
我們以前說，要讓病人的腳去給醫(yī)生投票，但當(dāng)我們生病時，會依據(jù)什么選醫(yī)生？按支付比例選醫(yī)生？那個時候，病人沒有理智選擇的能力，不可能按照經(jīng)濟(jì)平衡原則去進(jìn)行趨利性選擇。按態(tài)度選醫(yī)生？在真實(shí)醫(yī)療環(huán)境中，好態(tài)度的不一定是好醫(yī)生，好醫(yī)生沒法有好態(tài)度。支付制度改革要進(jìn)行機(jī)制的配置，下一步推進(jìn)DRGs和按病種付費(fèi)，是在診療規(guī)范下對質(zhì)量和價格的綜合設(shè)定，不只是付費(fèi)的問題。
“過去的觸角還停留在保障患者權(quán)益和基金平衡，還沒有嵌入到醫(yī)療運(yùn)行過程中，發(fā)揮醫(yī)療保險的機(jī)制性作用。同時，醫(yī)療公共治理和技術(shù)管理應(yīng)該相互融合，不能相互取代?！?/strong>
有專家曾經(jīng)做過研究，我國醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)和世界各國都不一樣，包括東南亞國家。我國醫(yī)院銷售前幾名的藥品有以下幾個特征：適應(yīng)證寬泛、毒副作用小，價格彈性大，輔助性作用強(qiáng)。而國際上其他國家，療效確切、技術(shù)含量高的藥，因?yàn)閮r格比較高所以排名靠前。為什么會出現(xiàn)這種差異？這里有以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的影響，也因?yàn)獒t(yī)療環(huán)境惡劣逼迫醫(yī)生做出選擇，還有醫(yī)院用藥管理方面可能有所缺陷。
目前，還沒有形成完善的醫(yī)保對醫(yī)院用藥管理的政策，過去的觸角還停留在保障患者權(quán)益和基金平衡，還沒有嵌入到醫(yī)療運(yùn)行過程中，發(fā)揮醫(yī)療保險的機(jī)制性作用。同時，醫(yī)療公共治理和技術(shù)管理應(yīng)該相互融合，不能相互取代。
我希望，各部門把各自的事做好后，在公共平臺上應(yīng)該銜接，醫(yī)療保險不可能去指定醫(yī)院的用藥政策，不可能取代藥監(jiān)部門做藥品技術(shù)性規(guī)范，但是它要發(fā)揮激勵和制約作用，綜合運(yùn)用各職能部門的管理政策和管理工具，制定出醫(yī)療補(bǔ)償和醫(yī)生激勵中的考核措施。還有更重要的工作，是要研究醫(yī)院藥師和醫(yī)院、醫(yī)生的利益機(jī)制，否則醫(yī)院藥師可能很難找到他們的位置，從而發(fā)揮他們的功能。
