發(fā)布時(shí)間： 2016-10-25來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)
在經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)放緩的大環(huán)境下，醫(yī)?；鸬臐q幅自然也跟著下降。但是，籌資速度降了，花錢的速度可一點(diǎn)兒沒(méi)降，眼瞅著就是一個(gè)入不敷出的局面，不是長(zhǎng)久之計(jì)。
醫(yī)保要省錢該怎么省？讀者肯定覺(jué)得又要談付費(fèi)方式、醫(yī)保目錄等等了。那些是重要，不過(guò)先放放，這個(gè)問(wèn)題，其實(shí)還有另一面：醫(yī)保花錢，該怎么花。
醫(yī)?；ㄥX，該怎么花
醫(yī)保的終極目的是保障國(guó)民的健康，但健康問(wèn)題，不全是醫(yī)療問(wèn)題。生活中的方方面面，比如空氣質(zhì)量、食品安全、人的生活方式等等，都會(huì)給健康帶來(lái)不小的影響。等問(wèn)題集中到醫(yī)療上面，可能已經(jīng)不得了了，積重難返，按下葫蘆起了瓢，既沒(méi)效率也不公平。
醫(yī)保合理的功能和定位是什么，這個(gè)問(wèn)題一直有很多思考、討論和爭(zhēng)議。今天要轉(zhuǎn)載人社部醫(yī)保司陳金甫司長(zhǎng)的一篇演講，從大健康談起，講了現(xiàn)階段醫(yī)保管理的理念和思路。以后沒(méi)錢了，醫(yī)保該怎么辦？
10月15日，人社部醫(yī)保司陳金甫司長(zhǎng)在第26屆全國(guó)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)暨第76屆世界藥學(xué)大會(huì)衛(wèi)星會(huì)上發(fā)表了主題演講，他的報(bào)告并未直接回應(yīng)社會(huì)關(guān)切的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保目錄調(diào)整等問(wèn)題，而是以大健康與醫(yī)保管理為主題，介紹了現(xiàn)階段醫(yī)保管理的形勢(shì)和思路。其實(shí)，關(guān)于醫(yī)保管理改革的各種懸疑，在這些思路和理念中，也能找到答案。
陳金甫司長(zhǎng)報(bào)告全紀(jì)錄 （整理版）
本來(lái)主辦方建議我講的題目是醫(yī)保政策與慢病管理，但我想藥師的職責(zé)不只是慢病管理，醫(yī)保的空間也不僅僅是慢病管理。
我想從三個(gè)方面談。首先是對(duì)大健康的認(rèn)識(shí)，這涉及到多方位的戰(zhàn)略視角和下一步工作的謀劃；第二是醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)院臨床用藥的思考；第三是對(duì)醫(yī)院臨床藥學(xué)的希望。
“如果把所有的支付都納入醫(yī)保范圍，實(shí)際上人民是沒(méi)有共建共享理念的，因?yàn)樯瞬》凑腥藶槲曳?wù)，反正有人給我報(bào)銷，他會(huì)去崇尚一種自我健康管理嗎？更重要的是，要通過(guò)社會(huì)聯(lián)動(dòng)機(jī)制去化解疾病產(chǎn)生之源?！?br/> 大家往往會(huì)把大健康戰(zhàn)略理解成一個(gè)目標(biāo)，一個(gè)機(jī)遇，或者一個(gè)美好的向往。實(shí)際上，大健康戰(zhàn)略是基于對(duì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的清醒認(rèn)識(shí)，對(duì)解決健康問(wèn)題的深刻思考，和對(duì)實(shí)現(xiàn)健康問(wèn)題的戰(zhàn)略安排。
我們需要多少費(fèi)用，投入多大的精力去解決中國(guó)的健康問(wèn)題
現(xiàn)在所有健康問(wèn)題的矛盾都?xì)w結(jié)到了醫(yī)院和患者，中國(guó)為什么醫(yī)鬧這么多，為什么看病花錢越來(lái)越多？很多問(wèn)題并不僅僅是醫(yī)療服務(wù)的問(wèn)題，也不僅是保障支付的問(wèn)題，而是一個(gè)社會(huì)性的問(wèn)題。比如環(huán)境、食品、人的生活方式，這些方面的問(wèn)題都會(huì)對(duì)健康造成嚴(yán)重的損害，當(dāng)所有這些問(wèn)題都聚集到醫(yī)療的時(shí)候，我們需要多少費(fèi)用，投入多大的精力去解決中國(guó)的健康問(wèn)題，需要多少改革去化解這些矛盾。
我們的醫(yī)改走到今天，依然是眾口難調(diào)。在今年的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書記特別引用了世界衛(wèi)生組織的一組分析，影響人類健康的因素中，15%是生物學(xué)因素，17%是環(huán)境因素，60%是人的生活方式，8%是醫(yī)療的因素。由此提出了把人民健康作為優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略，把健康融入所有政策，讓人民共建共享，不是完全依賴于社會(huì)和政府。
這就是大健康戰(zhàn)略的背景，要當(dāng)成一個(gè)系統(tǒng)化的工作去安排。我們要回顧一下，我們所做的一切是不是符合大健康的戰(zhàn)略，比如醫(yī)保，如果把所有的（醫(yī)療方式）支付都納入醫(yī)保范圍，實(shí)際上人民是沒(méi)有共建共享理念的，因?yàn)樯瞬》凑腥藶槲曳?wù)，反正有人給我報(bào)銷，他會(huì)去崇尚一種自我健康管理嗎？即便我們對(duì)所有的疾病都采取全過(guò)程服務(wù)，能解決中國(guó)的健康問(wèn)題嗎？更重要的是，要通過(guò)社會(huì)聯(lián)動(dòng)機(jī)制去化解疾病產(chǎn)生之源。
所以，我們要從更高層面理解大健康的概念，用社會(huì)治理、源頭治理的理念去化解中國(guó)的健康問(wèn)題。我認(rèn)為這是解決人類健康問(wèn)題的中國(guó)答案，也是醫(yī)改的中國(guó)答案。
發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)制性作用
“要保證醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性作用，一定要保證它的可持續(xù)性。維持這種可持續(xù)性需要大家有共同的控費(fèi)意識(shí)，提高基金的使用效率，而不能竭澤而漁、寅吃卯糧?！?/strong>
在大健康戰(zhàn)略中，醫(yī)保是一個(gè)不可或缺的組成部分，習(xí)近平同志把醫(yī)保作為中國(guó)特色基本衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)之一。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展不僅化解了社會(huì)轉(zhuǎn)型中，人民對(duì)醫(yī)療權(quán)利的需求，同時(shí)也支撐了中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)近20年快速發(fā)展，它是重要的籌資機(jī)制。有一句玩笑：新農(nóng)合拯救了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。如果沒(méi)有逐步健全的醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系，我們今天談健康中國(guó)，可能還沒(méi)有那么大的底氣。
醫(yī)療保險(xiǎn)在健康中國(guó)建設(shè)中承擔(dān)著基礎(chǔ)性的作用，但并不是全功能的開(kāi)放。有些人要求，醫(yī)療保險(xiǎn)要支付健康管理、醫(yī)療旅游、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、體檢，甚至要支付戒煙的費(fèi)用。實(shí)際上，他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)并不是很準(zhǔn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)有三個(gè)主要功能，第一個(gè)是在保障人民健康權(quán)益中所承擔(dān)的基本社會(huì)職能，用以化解費(fèi)用負(fù)擔(dān)和社會(huì)矛盾。世界各國(guó)轉(zhuǎn)型中最大的問(wèn)題是，人的權(quán)益維護(hù)對(duì)社會(huì)安全的影響，正是基于此，中國(guó)在上世紀(jì)七八十年代，建立了全方位的社會(huì)保障體系，從而化解了社會(huì)矛盾，這是這項(xiàng)制度的第一責(zé)任和第一功能。正是有了全方位的社會(huì)保障體系，2008年歐債危機(jī)對(duì)中國(guó)的影響，以及當(dāng)前經(jīng)濟(jì)下行中去產(chǎn)能對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的影響，幾乎都沒(méi)有成為社會(huì)危機(jī)，民眾的就業(yè)和生活沒(méi)有受到很大影響。所以廣場(chǎng)舞照跳，國(guó)慶期間旅游點(diǎn)照樣爆滿。
第二方面的功能是在健康中國(guó)建設(shè)中，醫(yī)療服務(wù)體系的核心是基本衛(wèi)生制度，基本衛(wèi)生制度的籌資支柱就是醫(yī)療保險(xiǎn)。2009年中國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用是1.75萬(wàn)億元，去年超過(guò)4萬(wàn)億，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入是2萬(wàn)多億，這就是國(guó)民社會(huì)的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。其中，個(gè)人負(fù)擔(dān)29.4%，三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付了60%~70%，這個(gè)比例體現(xiàn)了醫(yī)?；鹪卺t(yī)療費(fèi)用籌資中的重要作用。
我們面對(duì)兩個(gè)命題：一個(gè)是我們要做大做強(qiáng)醫(yī)保資金，保證持續(xù)穩(wěn)定的籌資，用于支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，或者醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。但是我們面臨經(jīng)濟(jì)下行的大環(huán)境，中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展可能會(huì)經(jīng)歷長(zhǎng)期“L”形，不可能是“V”形或“U”形，GDP的增長(zhǎng)維持在6%左右。這對(duì)財(cái)政、工資（都有影響），從而影響到各項(xiàng)社?；?，我們不可能寄希望于今后醫(yī)保資金增長(zhǎng)仍然像以前一樣，保持在10%~20%的漲幅，但醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)近5年來(lái)一直在15%左右，而且因?yàn)槔淆g化、醫(yī)療資源均等化（成本拉伸的過(guò)程）、異地就醫(yī)（成本為當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的5倍左右）、醫(yī)藥創(chuàng)新等因素影響，未來(lái)也不會(huì)低于兩位數(shù)。要保證醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性作用，一定要保證它的可持續(xù)性。而這種可持續(xù)性一定不是靠增量實(shí)現(xiàn)的，一定是靠存量。
這就引入了第二個(gè)命題：維持這種可持續(xù)性需要大家有共同的控費(fèi)意識(shí)，提高基金的使用效率，而不能竭澤而漁、寅吃卯糧。有一個(gè)地方，曾經(jīng)兩年發(fā)生了基金超支，醫(yī)保管理中心的主任就說(shuō)，在基金沒(méi)超支的時(shí)候，他求著醫(yī)院院長(zhǎng)不要再亂花錢了，基金兜不住了。但在超支之后，院長(zhǎng)反過(guò)來(lái)求著他，能不能把欠醫(yī)院的錢還了。這就說(shuō)明，這是一個(gè)雙贏雙損的機(jī)制，以前在公費(fèi)醫(yī)療的時(shí)候有過(guò)教訓(xùn)。
第三個(gè)功能是第三方支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)的外部制約和激勵(lì)機(jī)制。支付方式要發(fā)揮利益調(diào)節(jié)、成本控制和資源配置的作用，但是目前還沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)，這里有深層次的原因。比如醫(yī)保控費(fèi)對(duì)醫(yī)生有利益激勵(lì)作用嗎？如果采取收支兩條線，醫(yī)生收入不取決于醫(yī)?；鹗杖?，基金就沒(méi)有調(diào)節(jié)作用。同樣，醫(yī)保如果跟著病人后面去付費(fèi)，基金也不可能起作用。
我們以前說(shuō)，要讓病人的腳去給醫(yī)生投票，但當(dāng)我們生病時(shí)，會(huì)依據(jù)什么選醫(yī)生？按支付比例選醫(yī)生？那個(gè)時(shí)候，病人沒(méi)有理智選擇的能力，不可能按照經(jīng)濟(jì)平衡原則去進(jìn)行趨利性選擇。按態(tài)度選醫(yī)生？在真實(shí)醫(yī)療環(huán)境中，好態(tài)度的不一定是好醫(yī)生，好醫(yī)生沒(méi)法有好態(tài)度。支付制度改革要進(jìn)行機(jī)制的配置，下一步推進(jìn)DRGs和按病種付費(fèi)，是在診療規(guī)范下對(duì)質(zhì)量和價(jià)格的綜合設(shè)定，不只是付費(fèi)的問(wèn)題。
“過(guò)去的觸角還停留在保障患者權(quán)益和基金平衡，還沒(méi)有嵌入到醫(yī)療運(yùn)行過(guò)程中，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)制性作用。同時(shí)，醫(yī)療公共治理和技術(shù)管理應(yīng)該相互融合，不能相互取代?！?/strong>
有專家曾經(jīng)做過(guò)研究，我國(guó)醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)和世界各國(guó)都不一樣，包括東南亞國(guó)家。我國(guó)醫(yī)院銷售前幾名的藥品有以下幾個(gè)特征：適應(yīng)證寬泛、毒副作用小，價(jià)格彈性大，輔助性作用強(qiáng)。而國(guó)際上其他國(guó)家，療效確切、技術(shù)含量高的藥，因?yàn)閮r(jià)格比較高所以排名靠前。為什么會(huì)出現(xiàn)這種差異？這里有以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的影響，也因?yàn)獒t(yī)療環(huán)境惡劣逼迫醫(yī)生做出選擇，還有醫(yī)院用藥管理方面可能有所缺陷。
目前，還沒(méi)有形成完善的醫(yī)保對(duì)醫(yī)院用藥管理的政策，過(guò)去的觸角還停留在保障患者權(quán)益和基金平衡，還沒(méi)有嵌入到醫(yī)療運(yùn)行過(guò)程中，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)制性作用。同時(shí)，醫(yī)療公共治理和技術(shù)管理應(yīng)該相互融合，不能相互取代。
我希望，各部門把各自的事做好后，在公共平臺(tái)上應(yīng)該銜接，醫(yī)療保險(xiǎn)不可能去指定醫(yī)院的用藥政策，不可能取代藥監(jiān)部門做藥品技術(shù)性規(guī)范，但是它要發(fā)揮激勵(lì)和制約作用，綜合運(yùn)用各職能部門的管理政策和管理工具，制定出醫(yī)療補(bǔ)償和醫(yī)生激勵(lì)中的考核措施。還有更重要的工作，是要研究醫(yī)院藥師和醫(yī)院、醫(yī)生的利益機(jī)制，否則醫(yī)院藥師可能很難找到他們的位置，從而發(fā)揮他們的功能。
