陰道子宮切除術(shù)的療效觀察
一、手術(shù)方法
陰式全子宮切除手術(shù)操作:病人取截石位,常規(guī)消毒、鋪巾、導(dǎo)尿、暴露宮頸。在膀胱溝下與后穹窿與宮頸交界處中間粘膜下注射立止血1u加生理鹽水混合液２０ｍｌ。于膀胱宮頸溝下方約3mm處環(huán)繞宮頸切開宮頸與陰道交界粘膜,深3～4mm達(dá)宮頸粘膜，電刀鈍銳性分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙,達(dá)前后腹膜反折，打開前后腹膜靠宮頸一次性鉗夾骶主韌帶，切斷后縫扎近端的斷端,宮頸側(cè)不縫。此時再次觸摸子宮,了解子宮大小,活動度,肌瘤位置等,視具體情況再進(jìn)一步處理。
子宮大難牽出者,可用宮頸紺紺夾宮頸兩側(cè),自宮頸始將子宮對半切,如見瘤體影響子宮下降隨時將肌瘤挖除,同時結(jié)合行子宮分碎術(shù),去核術(shù)等,可望有效縮小子宮體積后牽出。子宮不大者,則以食指觸摸附件拉出,直視下斷兩側(cè)卵巢固有韌帶。如附件有病變,則斷卵巢懸韌帶,亦可切下子宮后再處理附近件;各殘端線尾保留,但避免牽拉,檢查無出血后剪斷線尾,將腹膜與陰道粘膜一層連續(xù)交鎖縫合，陰道塞紗團(tuán)壓迫止血。
二、術(shù)后結(jié)果：
1、陰式全宮組16例單純子宮全切除,1例單側(cè)附件,1例雙側(cè)附件切除。腹式全宮組15例單純子宮全切除,2例單側(cè)附件,1例雙側(cè)附件切除。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后需鎮(zhèn)痛、肛門排氣時間、住院天數(shù)、手術(shù)滿意度、性生活滿意度等比較。
2、隨訪結(jié)果:兩組均無下腹墜痛,性生活滿意,陰檢及盆腔檢查,陰式全宮組陰道殘端愈合好,無息肉,盆腔無炎性包塊及血腫。
三、結(jié)論：
陰式子宮切除術(shù),具有不需作腹部切口、體表不留瘢痕、手術(shù)時盆腹腔干擾少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］,由于術(shù)野狹窄,暴露和操作相對困難而致手術(shù)時間稍長,平時應(yīng)用少導(dǎo)致對局部解剖不熟悉等因素,未被廣泛應(yīng)用,主要用于一些子宮脫垂患者。在推崇微創(chuàng)手術(shù)、以人為本的今天,患者更容易接受經(jīng)陰道子宮切除術(shù)
本研究表明,陰式組手術(shù)時間較開腹組長、術(shù)中出血稍多(P<0.05)、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后肛門排氣時間比開腹組少,比較有顯著性差異(P<0.01)，說明與經(jīng)腹手術(shù)比較,其手術(shù)時間相對較長，出血稍多,但不影響其術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。對手術(shù)滿意度陰式組滿意度明顯高于腹式組(P<0.01)，而兩組性生活滿意度無明顯差異(P>0.05),說明患者更容易接受經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。
四、手術(shù)體會：
要從思想上打消對陰式全宮手術(shù)復(fù)雜、不易暴露、易損傷周圍臟器等不良顧慮,施行該手術(shù)的關(guān)鍵是熟悉掌握盆腔的解剖位置關(guān)系,術(shù)中要膽大心細(xì),只要分離組織層次清楚,完全可以避免出血較多及周圍臟器損傷,熟練后手術(shù)時間可大大地縮短。
解剖層次清楚,基本操作熟練是減少術(shù)中出血的關(guān)鍵。由于宮頸膀胱間隙和宮頸直腸間隙的血運(yùn)豐富,極易滲血和出血,使用立止血溶液進(jìn)行水壓分離間隙,既減少術(shù)中出血,又使間隙疏松易分離，術(shù)中采用電刀進(jìn)行分離可明顯減少出血使術(shù)野清晰。在膀胱下方3mm處環(huán)切宮頸與陰道交界處的粘膜3～4mm深達(dá)宮頸筋膜,切口過淺,分離時出血多,也容易傷及膀胱層,過深則因?qū)m頸前筋膜已被切開而不易分離。切口深度掌握好,膀胱宮頸間隙易分離。由于手術(shù)野小，鉗夾組織時必須緊貼子宮。
不常規(guī)翻出子宮后處理附件,術(shù)者予食指將附件拉出，直視下一次性斷卵巢固有韌帶,圓韌帶。術(shù)中除子宮動靜脈斷端及附件斷端雙重縫扎外,所有韌帶組織殘端均一次縫扎牢固,既縮短了手術(shù)時間,又減少了出血量。陰道粘膜及腹膜一層縫合不留死腔,減少術(shù)后盆腔血腫產(chǎn)生省略各韌帶殘端相互打結(jié)步驟,節(jié)省手術(shù)時間。因?yàn)榉敲摯棺訉m,不必重建盆底支持結(jié)構(gòu)［3］。
本術(shù)式附件殘端不包埋于陰道殘端內(nèi),故可避免發(fā)生術(shù)后性交疼痛,也不易引起附件殘端感染及下腹?fàn)坷?。陰道殘端和腹膜采用可吸收線一層縫合法,既不留死腔,又無術(shù)后出血和殘端息肉形成。
陰式全宮術(shù)有較小創(chuàng)傷、較快康復(fù)、無腹部切口等優(yōu)點(diǎn)，適用于子宮良性病變，且盆腔無粘連者，對于各類婦科惡性腫瘤、盆腔粘連、巨大子宮肌瘤以及陰道狹窄者不宜采用經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。在提倡微創(chuàng)手術(shù)的今天,在技術(shù)條件成熟情況下,而無禁忌征者，全宮切除術(shù)應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)陰道途徑。
