III期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是肺癌的診治中最為困難和最具挑戰(zhàn)性的，按照第八版AJCC分期，III期NSCLC分為IIIA期、IIIB和IIIC期。不可手術(shù)的III期患者主要集中在部分IIIA期、IIIB期及所有的IIIC期患者。
IIIA期包括T4N0M0，T3N1M0，T4N1M0，T1N2M0和T2N2M0等情況，IIIB期包括T3N2M0，T4N2M0，T1N3M0和T2N3M0等情況，IIIC期包括T3N3M0和T4N3M0等情況。
不可手術(shù)的III期非小細(xì)胞肺癌的治療選擇
?、俨豢墒中g(shù)的III期患者包括：部分T4及T3的患者，或肺功能差，不能耐受手術(shù)的患者；部分N2的IIIB期患者不能接受手術(shù)治療，這部分N2包括多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或固定的多站N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CT掃描圖上短徑>2厘米的淋巴結(jié)）；存在N3的IIIB期及IIIC期患者。
?、谠谶^(guò)去30年，III期不可手術(shù)的NSCLC的治療進(jìn)展緩慢，標(biāo)準(zhǔn)治療僅推薦同步放化療，治療療效已經(jīng)進(jìn)入瓶頸期，中位生存期約為20.3~28.7個(gè)月。
?、跴ACIFIC研究的探究結(jié)果首次證實(shí)了同步放化療后加入免疫鞏固治療可顯著改善不可切除的Ⅲ期NSCLC患者的生存。
PACIFIC是一項(xiàng)與安慰劑對(duì)照的多中心、隨機(jī)、雙盲Ⅲ期臨床研究。研究入組的患者均為不可手術(shù)的、接受了根治性同步放化療后疾病穩(wěn)定的III期NSCLC患者，按照2:1的比例分組。實(shí)驗(yàn)組接受的是度伐利尤單抗，10mg/kg，2周一次，最長(zhǎng)1年的治療，對(duì)照組接受的是安慰劑治療。同步放化療后度伐利尤單抗鞏固治療組的無(wú)進(jìn)展生存期顯著優(yōu)于安慰劑組（中位PFS17.2個(gè)月vs5.6個(gè)月，HR=0.52，P＜0.001），無(wú)進(jìn)展生存期整整延長(zhǎng)了3倍。中位生存期47.5個(gè)月，相比安慰劑組的29.1個(gè)月，延長(zhǎng)了18.4個(gè)月，并降低了29％的死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.71;95％CI：0.57~0.88)。1年的生存率分別為83.1％vs66.3％，2年的生存率分別為75.3％vs55.6％，3年生存率分別為57％vs43.5％，4年的生存率分別為49.6％vs36.3％，5年生存率分別為42.9％vs33.4％。
不可手術(shù)的III期非小細(xì)胞肺癌的治療選擇
?、苡捎谕椒呕煹亩拘暂^大，很多患者都無(wú)法耐受。在歐美國(guó)家只有60％~70％的患者能夠接受同步放化療。而在我國(guó)，目前70％以上的醫(yī)院仍采用序貫放化療，序貫放化療可以作為不能耐受同步放化療的另一治療選擇。
?、軬EMSTONE-301是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的III期研究，旨在評(píng)估舒格利單抗作為鞏固治療在同步或序貫放化療后未發(fā)生疾病進(jìn)展的、不可切除的III期NSCLC患者中的有效性和安全性。
舒格利單抗組和安慰劑組由盲態(tài)獨(dú)立中心審查委員會(huì)（BICR）評(píng)估的中位PFS分別為9.0個(gè)月和5.8個(gè)月，舒格利單抗顯著降低疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)36％（HR0.64，95％CI0.48-0.85，P=0.0026）；舒格利單抗組和安慰劑組的12個(gè)月PFS率為45％vs26％，18個(gè)月PFS率為39％vs23％。無(wú)論同步還是序貫放化療后的患者均顯示出臨床獲益。試驗(yàn)前接受同步放化療的患者，舒格利單抗組和安慰劑組的中位PFS為10.5個(gè)月vs6.4個(gè)月（HR=0.66）；試驗(yàn)前接受序貫放化療的患者，兩組中位PFS為8.1個(gè)月vs4.1個(gè)月（HR=0.59）。
?、迣?duì)于III期不可手術(shù)的NSCLC，有EORTC08941、INT0139、ESPANTUE等研究探討了新輔助治療后手術(shù)對(duì)比放化療的療效，結(jié)果均證實(shí)，手術(shù)效果并未明顯優(yōu)于放化療，至少對(duì)于需要做全肺切除的這部分患者，手術(shù)是不能獲益的。
盡管有研究證實(shí)，包括CheckMate-816等新輔助研究，術(shù)前接受納武利尤單抗聯(lián)合化療組的病理學(xué)完全緩解率（pCR）率達(dá)24％，而單用化療組僅為2.2％(OR=13.94，99％CI3.49~55.75，P<0.0001)。亞組分析顯示，無(wú)論患者疾病分期、組織學(xué)類型、腫瘤突變負(fù)荷(TMB)和PD-L1表達(dá)水平如何，納武利尤單抗聯(lián)合化療均可改善pCR。但ESPANTUE中接受放化療患者的pCR達(dá)到33％，需要大樣本臨床研究進(jìn)一步探討化療聯(lián)合免疫治療的新輔助治療在III期不可手術(shù)的NSCLC中的價(jià)值。
?、邔?duì)于N3的患者，無(wú)論新輔助治療取得何種效果，目前都沒(méi)有證據(jù)顯示新輔助治療后可以接受手術(shù)治療，這類患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式為同步放化療。
不可手術(shù)的III期非小細(xì)胞肺癌的治療選擇
⑧2017年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)的報(bào)道III期NSCLC的5年生存率，IIIA期為41％，IIIB期為24％，IIIC期為12％?？梢允中g(shù)的III期NSCLC患者5年的復(fù)發(fā)率為76％。而PACIFIC研究結(jié)果顯示，接受這種治療模式，3年生存率達(dá)57％，5年生存率達(dá)42.9％。肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間及生存期的長(zhǎng)短與手術(shù)是否規(guī)范、分期是否規(guī)范、術(shù)后治療是否規(guī)范、患者的一般情況、術(shù)后病理類型、分化程度及基因狀態(tài)等多個(gè)方面密切相關(guān)。
